Dica do autor: A tuberculose pulmonar deve ser considerada em lactentes com pneumonia de evolução arrastada, sem melhora com antibióticos usuais, além da presença de sintomas sistêmicos como inapetência, perda de peso e desconforto respiratório progressivo. A tuberculose resulta da transmissão por gotículas aerossolizadas, e o risco de adoecimento é maior em menores de 2 anos, especialmente se houver contato domiciliar com um caso índice.

O quadro clínico sugestivo de tuberculose em crianças consiste em:

• Pneumonia que não melhora com tratamento habitual.
• Tosse crônica persistente.
• Perda ponderal ou falha no ganho de peso.
• Sudorese noturna.
• História epidemiológica: contato com adultos com tuberculose bacilífera.

O achado radiológico característico da tuberculose pulmonar na infância é a opacidade que não melhora com tratamento habitual de pneumonia, frequentemente associada a adenomegalia perihilar ou mediastinal. A tomografia de tórax pode ser indicada para casos suspeitos, quando há dúvida diagnóstica ou suspeita de acometimento extrapulmonar.

O diagnóstico da tuberculose pulmonar na infância é complicado pelo fato de que em geral a doença é paucibacilar, sendo baixa a positividade da cultura de escarro (até 20%). Mesmo assim, devemos buscar o diagnóstico etiológico por meio dos seguintes exames:

• Lavado gástrico para pesquisa de BAAR (Bacilo Álcool-Ácido Resistente): indicado porque crianças pequenas não conseguem expectorar adequadamente, aumenta um pouco a positividade da cultura, para até 50% dos casos (com 3 amostras)
• Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB/GeneXpert): exame altamente sensível para diagnóstico rápido.

Como o diagnóstico etiológico é difícil na infância, usamos o escore de pontos para auxiliar no diagnóstico da tuberculose pulmonar:

Veja então que, para o diagnóstico, é necessário não só o quadro clínico sugestivo mas também o encontro de alterações radiológicas sugestivas e vínculo epidemiológico.

O esquema padrão para o tratamento de crianças menores de 10 anos consiste em:

• 2 meses de rifampicina, isoniazida e pirazinamida (RIP).
• 4 meses de rifampicina e isoniazida (RI).
• O etambutol é evitado em crianças menores de 10 anos devido ao risco de toxicidade ocular.

A paciente tem menos de 1 ano, apresenta pneumonia não responsiva a antibióticos e desconforto respiratório persistente, além de piora na imagem radiológica, a despeito do tratamento adequado. Essas achados sugerem o diagnóstico de tuberculose pulmonar primária, sendo necessária a solicitação de exames para o diagnóstico etiológico, como lavado gástrico para BAAR e teste rápido molecular. Vale ressaltar que devemos considerar essa hipótese diagnóstica mesmo que os exames etiológicos sejam negativos, já que a doença pulmonar na infância é PAUCIBACILAR.

A conduta correta envolve suspender antibiótico convencional, realizar exames diagnósticos e iniciar esquema RIP assim que a infecção for confirmada.

Alternativa A: INCORRETA. O IGRA (Interferon-Gamma Release Assay) não é indicado como teste diagnóstico em crianças pequenas, pois avalia exposição ao Mycobacterium tuberculosis, mas não confirma doença ativa. Além disso, a vacinação com BCG não deve ser feita em casos de tuberculose ativa.

Alternativa B: INCORRETA. O quadro clínico não sugere fibrose cística, que geralmente se manifesta com síndromes[ de má absorção, desnutrição e infecções respiratórias recorrentes, sendo assim, não há indicação de solicitar teste do cloro no suor.

Alternativa C: CORRETA. O diagnóstico de tuberculose em lactentes é feito com a união entre o quadro clínico, a história epidemiológica e os achados de exames complementares, sendo essencial a solicitação de lavado gástrico para pesquisa de BAAR, TRM-TB e tomografia de tórax. Como a paciente tem quadro clínico altamente sugestivo, a conduta correta é realizar investigação completa, suspender antibiótico convencional e iniciar tratamento específico com rifampicina, isoniazida e pirazinamida (RIP).

Alternativa D: INCORRETA. O etambutol não deve ser utilizado em menores de 10 anos, devido ao risco de toxicidade ocular.

Resposta: Alternativa C.