Dica do autor: Na prática clínica o desafio é separar se a origem da hematúria é glomerular ou extraglomerular, porque isso muda totalmente a hipótese diagnóstica e o manejo. O pulo do gato é olhar o sedimento: hemácias que saem do glomérulo atravessam a barreira filtrante e sofrem dano osmótico e mecânico, ficando com morfologia variável (dismórficas, às vezes chamadas de acantócitos) e podendo formar cilindros hemáticos. Já achados como cilindros hialinos são pouco específicos — aparecem em urinas concentradas, desidratação, exercícios, uso de diurético — e não apontam diretamente para o glomérulo. A proteinúria é útil: valores altos e predominantemente albumina sugerem dano glomerular, mas quantidades moderadas (centenas de mg/dia) não são diagnósticas por si só; proteinúria tubular tem padrão diferente e costuma ser quantitativamente menor. Parâmetros como Na+ urinário baixo e relação ureia/creatinina elevada indicam mais fenótipos pré-renais (reabsorção aumentada de água e Na+), não etiologia glomerular. Ou seja: para ‘‘bater o olho e saber’’ que é glomerular, o melhor sinal é a hematúria dismórfica (e/ou cilindros hemáticos), com o restante do contexto eletrolítico e de função renal complementando o raciocínio.

Alternativa A: INCORRETA. Cilindros hialinos são achado inespecífico. Aparecem em urinas muito concentradas, em situações de baixa perfusão renal, após esforço físico ou febre, e mesmo em pessoas normais em pequena quantidade. Não localizam a lesão no nível glomerular; para isso precisaríamos de cilindros hemáticos (eritrocitários) ou de hemácias dismórficas.

Alternativa B: INCORRETA. Proteinúria de >300 mg/24h indica perda de proteínas acima do normal e merece investigação, mas não é, por si só, prova inequívoca de origem glomerular. Valores muito altos (gramas por dia) e predominância de albumina orientam mais para lesão glomerular; proteinúria tubular costuma ser de menor monta e com proteínas de baixo peso molecular. No caso apresentado, 430 mg/24h é um achado importante, porém insuficiente para afirmar com segurança que a hematuria tem origem glomerular — é um dado compatível, mas não tão específico quanto as hemácias dismórficas.

Alternativa C: CORRETA. Hematúria dismórfica é o sinal que mais fortemente aponta para lesão glomerular. Quando as hemácias são formadas no glomérulo elas sofrem deformação ao passar pelo filtrado e pelos túbulos, assumindo formas irregulares e variando de tamanho; frequentemente vêm acompanhadas por cilindros eritrocitários. Esse padrão é bastante específico para etiologia glomerular, sendo o achado-chave na diferenciação entre hemorragia glomerular e sangramento do trato urinário inferior.

Alternativa D: INCORRETA. Na+ urinário < 20 mEq/L (ou mg/dL conforme unidade) sugere retenção de sódio pelo rim, típico de quadro pré-renal ou oligúria funcional — situação de redução do fluxo intrarrenal e aumento da reabsorção. Não é um marcador de doença glomerular; pelo contrário, na glomerulonefrite ativa costuma haver perda de capacidade de concentração e o Na+ urinário pode estar aumentado.

Alternativa E: INCORRETA. Relação ureia/creatinina > 40 aponta para componente pré-renal (a urea sobe relativamente mais que a creatinina em hipófusão), não sendo um indicador de etiologia glomerular. No caso clínico a relação alta reforçaria componente de redução de perfusão ou catabolismo, mas não identifica a origem do sangue na urina.

Resposta: Alternativa C