Dica do autor: Hematúria macroscópica, indolor e de grande volume em paciente >50 anos deve acender o alerta para neoplasia do trato urinário, sobretudo do colo vesical. O pulo do gato é lembrar que o sangramento maligno costuma ser indolor porque decorre de lise tumoral da mucosa e friabilidade vascular, sem a obstrução aguda que gera dor. Fique ligado também nos fatores de risco — tabagismo, exposição ocupacional a anilinas e idade avançada — que aumentam sensivelmente a probabilidade de câncer de bexiga. No manejo agudo, estabilize: avaliar sinais vitais, hemoglobina, comando de reposição volêmica e, se houver retenção ou coágulos, sondagem vesical calibre adequado com lavagem contínua (three-way) para evitar obstrução e perda sanguínea contínua; urgir a avaliação urológica. O diagnóstico definitivo exige investigação dirigida: citologia urinária, cistoscopia com biópsia e imagem (TC urotomografia) para procurar lesões vesicais ou de via excretora. Bater o olho e saber que uma hematúria indolor grande em idoso é, até prova em contrário, câncer até que se demonstre o contrário.

Alternativa A: INCORRETA. Litíase renal costuma provocar dor lombar ou cólica intensa por obstrução ureteral, sendo a hematúria geralmente coadjuvante e de menor volume; quando a hemorragia é profusa é incomum. Além disso, a presença de dor é o grande diferencial clínico que afasta litíase quando o quadro é totalmente indolor.

Alternativa B: INCORRETA. Infecção do trato urinário (ou cistite) costuma causar sintomas irritativos (disúria, polaciúria, urgência) e pode causar hematúria, porém raramente produz uma hemorragia maciça e indolor em pacientes >50 anos sem sinais inflamatórios. Hemorragias hemorrágicas por cistite hemorrágica ocorrem, mas são menos prevalentes do que lesões neoplásicas nesta faixa etária.

Alternativa C: CORRETA. Câncer de bexiga é a causa mais comum de hematúria macroscópica indolor em adultos mais velhos. O tumor vesical provoca sangramento por friabilidade mucosa sem necessariamente gerar dor, e é especialmente prevalente em fumantes e idosos. Por isso, em emergência, hematúria indolor e profusa em >50 anos deve encaminhar rapidamente para investigação urológica (cistoscopia/imagem) buscando neoplasia.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperplasia prostática benigna pode causar hematúria, principalmente após manipulação ou devido a varizes prostáticas, mas tipicamente resulta em sangramentos menos volumosos e/ou associados a sintomas obstrutivos e retenção urinária. Não é a causa mais frequente de hematúria macroscópica indolor e profusa em pacientes idosos.

Alternativa E: INCORRETA. Tuberculose renal pode causar hematúria e é uma causa importante em contextos epidemiológicos específicos, mas é relativamente rara e costuma apresentar quadro subagudo com sintomas sistêmicos, piúria estéril e cicatrizes renais. Não é a causa mais comum de hematúria profusa e indolor em atendimento de emergência em pacientes acima de 50 anos.

Resposta: Alternativa C