Dica do autor: Na esquistossomose mansônica com forma hepatoesplênica o problema central é a hipertensão portal pre-sinótica com baço volumoso, varizes esofagogástricas e função hepática preservada na maior parte dos casos. O manejo agudo de uma hemorragia varicosa segue a regra: suporte hemodinâmico, antibioticoprofilaxia e terapia vasoativa associada à endoscopia (ligadura ou escleroterapia). Porém, quando há episódios recorrentes de sangramento — especialmente com necessidade de transfusões — é preciso pensar em terapia definitiva. O pulo do gato é que, diferentemente das hepatopatias crônicas descompensadas, nesses pacientes a esplenomegalia e a hiperesplenismo contribuem muito para a sintomatologia; por isso, procedimentos que combinam desconexão das varizes (desvascularização ázigo-portal) com esplenectomia controlam bem a hemorragia, corrigem citopenias e têm baixo risco de encefalopatia. Shunts e TIPS têm papel restrito (resgate, falha de terapias locais ou casos selecionados) e tratamento exclusivamente endoscópico/farmacológico costuma ser insuficiente quando o sangramento é recorrente e volumoso.

Alternativa A: INCORRETA. Tratamento farmacológico (bloqueadores beta não seletivos) e endoscópico (ligadura endoscópica de varizes) são o primeiro passo no manejo agudo e profilático secundário das varizes. Porém, neste caso houve repetição de hemorragias (3 episódios, com 2 vezes necessidade de transfusão), o que caracteriza falha do manejo conservador/endomédico ou risco elevado de recorrência. Nesses pacientes com esquistossomose hepatoesplênica e esplenomegalia significativa, a terapia exclusivamente clínica/endoscópica raramente controla o quadro a longo prazo; por isso, não é a melhor conduta definitiva aqui.

Alternativa B: INCORRETA. TIPS (shunt porto-hepático transjugular intra-hepático) pode ser usado como ponte ou terapia de resgate em hemorragia varicosa refratária em cirrose; em hipertensão portal pre-hepática típica da esquistossomose seu uso é limitado. Além disso, TIPS tende a apresentar maior risco de estenose a médio prazo e não trata o hiperesplenismo — então não corrige trombocitopenia ou anemia por sequestração esplênica. Assim, não é a melhor opção como conduta definitiva para esse paciente.

Alternativa C: CORRETA. A combinação desconexão ázigo-portal (devascularização esofagogástrica) com esplenectomia é a conduta cirúrgica clássica e mais indicada em pacientes com esquistossomose hepatoesplênica e sangramentos repetidos. A devascularização interrompe o aporte às varizes, e a esplenectomia elimina o hiperesplenismo, melhorando citopenias e diminuindo risco de novos sangramentos. Em pacientes com função hepática preservada, esse procedimento apresenta boa eficácia no controle a longo prazo e baixa taxa de encefalopatia em comparação com shunts portossistêmicos. No caso descrito — múltiplos episódios hemorrágicos e necessidade de transfusão — é a melhor opção definitiva.

Alternativa D: INCORRETA. O shunt esplenorrenal proximal (não seletivo) desvia grande parte do fluxo portal para o sistema cava, reduzindo a pressão das varizes, mas traz maior risco de encefalopatia por redução do fluxo portal hepático. Ademais, em esquistossomose a esplenomegalia intensa e o hiperesplenismo não são corrigidos por esse shunt. Por esses motivos, o shunt proximal não é a opção de escolha como procedimento definitivo nesse cenário.

Alternativa E: INCORRETA. O shunt esplenorrenal distal (Warren), um shunt seletivo, preserva o fluxo portal para o fígado e tem menor risco de encefalopatia, sendo uma boa opção em algumas formas de hipertensão portal. Porém, é tecnicamente mais complexo e não resolve tão bem o hiperesplenismo quanto a esplenectomia associada à desconexão das varizes. Na prática da esquistossomose hepatoesplênica com sangramentos recorrentes e esplenomegalia sintomática, a desconexão ázigo-portal com esplenectomia é preferida como tratamento definitivo.

Resposta: Alternativa C