Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer uma peritonite bacteriana espontânea (PBEs ou SBP). O diagnóstico laboratorial é simples: líquido ascítico com polimorfonucleares (PMN) ≥ 250/mm³ caracteriza SBP, independentemente do resultado da cultura. Na prática, isso significa tratar imediatamente ao identificar PMN alto, porque atrasar o antibiótico aumenta mortalidade e risco de insuficiência renal. A conduta empírica padrão é uma cefalosporina de terceira geração (ex.: cefotaxima ou ceftriaxona) até o resultado das culturas e ajuste conforme sensibilidade. Além do antibiótico, avaliar necessidade de albumina endovenosa (esquema 1,5 g/kg na hora do diagnóstico e 1 g/kg no dia 3 em pacientes com bilirrubina elevada ou risco renal) reduz insuficiência renal e mortalidade. Outra peça importante é o SAAG (gradiente albumina soro–ascite): calcula-se albumina sérica menos albumina do líquido; valor ≥1,1 g/dL indica hipertensão portal (muito sugestiva de cirrose quando o contexto clínico bate), enquanto valores menores apontam para causas não-portal (ex.: peritonite tuberculosa, malignidade). O conteúdo proteico do líquido ajuda a estratificar risco, mas não substitui decisões após um episódio de SBP: pacientes que já tiveram SBP necessitam de profilaxia antibiótica secundária contínua para prevenir recidiva, independentemente do valor absoluto da proteína do líquido.

Alternativa A: INCORRETA. A paracentese diagnóstica é obrigatória em qualquer paciente com ascite recém-diagnosticada que chega ao serviço de emergência e é mandatória se há suspeita de infecção (febre, dor abdominal, sinais de piora). Aqui havia ascite associada a edema e quadro recente — a paracentese foi correta e essencial, pois permitiu identificar SBP.

Alternativa B: INCORRETA. O líquido ascítico apresentou proteína total de 1,7 g/dL, típico de transudato associado à hipertensão portal (cirrose). Exsudatos tendem a ter proteínas mais altas; chamar esse líquido de exsudato é impreciso. O parâmetro mais útil clinicamente é o SAAG, não apenas "transudato/exsudato" pela proteína total.

Alternativa C: INCORRETA. SAAG = albumina sérica (3,0) − albumina ascítica (1,0) = 2,0 g/dL, ou seja ≥1,1, o que indica hipertensão portal. Contudo, isso não faz um diagnóstico definitivo de cirrose por si só — apenas aponta que a ascite é secundária à hipertensão portal, cuja causa mais comum é cirrose. Dizer que o gradiente “permite o diagnóstico de cirrose” é exagero; é um forte indício, mas o diagnóstico clínico e etiológico exige correlação com clínica, imagem e outras provas.

Alternativa D: CORRETA. Com PMN calculado em 750 × 70% = 525/mm³, estamos diante de SBP (>250 PMN/mm³). O manejo é iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente, antes do resultado das culturas — a escolha de primeira linha são cefalosporinas de terceira geração (ex.: cefotaxima). Cultura positiva ajuda a ajustar terapia, mas não deve atrasar o antibiótico.

Alternativa E: INCORRETA. A justificativa dada está equivocada por dois motivos: primeiro, a decisão de profilaxia primária uso de antibiótico depende de critérios específicos (baixo teor proteico do líquido + parâmetros clínicos), mas aqui a situação não é primária — o paciente já teve SBP. Após um episódio confirmado de SBP, recomenda-se profilaxia secundária contínua para prevenir recidiva (ex.: norfloxacino), independentemente do valor absoluto da proteína no líquido ascítico. Ou seja, apesar da proteína ser >1 g/dL, ele precisa de profilaxia após alta.

Resposta: Alternativa D