Dica do autor: O pulo do gato na avaliação da ascite é separar causas associadas à hipertensão portal daquelas que não têm relação com aumento da pressão venosa sistêmica. O método mais confiável para isso é o gradiente soro‑ascítico de albumina (SAAG): calcula‑se subtraindo a albumina do líquido ascítico da albumina sérica obtida no mesmo momento. Um SAAG ≥ 1,1 g/dL indica presença de hipertensão portal (cirrose, insuficiência cardíaca direita, trombose da veia porta), enquanto SAAG < 1,1 g/dL aponta para causas não portal‑hipertensivas (carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, pancreatite, perfuração intestinal). Importante: colheita simultânea de sangue e ascite, interpretação junto com proteinograma, contagem de células, citologia, cultura e amilase quando indicado — porque cada exame adiciona pista ao diagnóstico etiológico, mas o SAAG é o divisor de águas para orientar a linha diagnóstica inicial.

Alternativa A: INCORRETA. O nível de glicose no líquido ascítico pode sugerir processos inflamatórios ou neoplásicos quando está baixo (por consumo celular em peritonite bacteriana, tuberculose ou malignidade), mas não é o melhor marcador para estabelecer a etiologia de origem da ascite em termos de hipertensão portal versus não hipertensão portal. É um dado complementar, útil para suspeitar de infecção ou malignidade, não para definir a causa principal.

Alternativa B: INCORRETA. O gradiente soro‑ascítico de proteínas foi utilizado no passado para tentar distinguir transudatos de exsudatos, mas é menos preciso que o SAAG. A concentração proteica no líquido ascítico ajuda a diferenciar entidades (por exemplo, ascite cardíaca costuma ter SAAG alto e proteína ascítica alta), porém não substitui o SAAG como primeiro passo para identificar hipertensão portal. Em resumo: proteína é informativa, mas não é o melhor parâmetro isolado para definir a etiologia.

Alternativa C: INCORRETA. LDH ascítico pode estar elevado em processos infecciosos ou neoplásicos, refletindo lise celular, mas não há uso rotineiro do gradiente ou do nível de LDH para definir se a ascite é por hipertensão portal. LDH é um exame complementar e inespecífico, não o principal discriminador etiológico.

Alternativa D: CORRETA. O gradiente soro‑ascítico de albumina (SAAG) é o melhor indicador para definir se a ascite decorre de hipertensão portal (SAAG ≥ 1,1 g/dL) ou de outras causas (SAAG < 1,1 g/dL). É simples de calcular, clinicamente válido e orienta a investigação diagnóstica subsequente — por isso é a escolha certa quando o objetivo é definir a etiologia principal da ascite recente.

Alternativa E: INCORRETA. Não existe recomendação prática para uso rotineiro do gradiente soro‑ascítico de LDH na investigação da ascite. Um gradiente de LDH não tem valor discriminatório estabelecido como o SAAG; LDH pode levantar suspeita de processo inflamatório ou maligno, mas não define a origem pressórica da ascite.

Resposta: Alternativa D