Dica do autor: Em paciente cirrótico com ascite, febre e dor abdominal difusa o pulo do gato é pensar em peritonite bacteriana espontânea (PBE). A PBE é uma infecção do líquido ascítico sem foco intra-abdominal cirúrgico evidente, frequentemente causada por enterobactérias and streptococos. Clinicamente pode variar de sinais discretos a dores difusas e febre; às vezes o abdome não está com sinais peritonísticos exuberantes, por isso é obrigatório realizar paracentese diagnóstica o quanto antes — não espere imagem ou hemograma para decidir. O diagnóstico é laboratorial: contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³ e/ou cultura positiva. O tratamento empírico imediato deve cobrir gram-negativos entéricos (terceira geração de cefalosporinas é escolha comum) e, nos casos indicados, associar albumina para reduzir risco de insuficiência renal. Depois do primeiro episódio, há indicação de profilaxia secundária. No fim das contas, febre + dor abdominal em quem tem ascite = bater o olho e pensar em PBE primeiro; paracentese imediata salva diagnóstico e orienta a terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. Colecistite aguda causa febre e dor abdominal, mas tipicamente é dolorosa no quadrante superior direito com ponto de Murphy positivo e sinais inflamatórios mais localizados. Na presença de ascite difusa e varizes esofágicas, a probabilidade clínica recai mais para PBE; além disso, a conduta imediata em cirrótico febril é paracentese, não só ultrassom hepático.

Alternativa B: INCORRETA. Doença vascular mesentérica (isquemia intestinal) costuma provocar dor abdominal intensa, muitas vezes “fora da proporção” em relação ao exame físico, e pode evoluir com sinais peritoníticos se houver necrose intestinal. É uma hipótese importante em dor abdominal aguda, mas é menos provável como primeira suspeita em paciente cirrótico com ascite e febre sem quadro de dor visceral espetacular; além disso, o manejo imediato em cirrose com ascite e febre é investigação do líquido ascítico.

Alternativa C: INCORRETA. Doença inflamatória do cólon (como colite infecciosa ou doença inflamatória intestinal) pode cursar com febre e dor abdominal, às vezes difusa, mas costuma ter outros sinais associados (diarreia, sangue nas fezes, quadro subagudo/recorrente). Em um cirrótico com ascite, a urgência diagnóstica é PBE e a paracentese é prioritária; colite não é a explicação mais provável para febre isolada com ascite.

Alternativa D: CORRETA. Peritonite bacteriana espontânea é a causa clássica e a mais temida nesse cenário. A tríade “cirrose + ascite + febre/dor abdominal difusa” deve imediatamente levantar a suspeita de PBE. Confirma-se com a contagem de PMN no líquido ascítico (≥ 250 células/mm³) e/ou cultura positiva; tratamento empírico e paracentese precoce são fundamentais para reduzir morbimortalidade.

Resposta: Alternativa D