Dica do autor: O quadro descrito é típico de peritonite bacteriana espontânea (PBE) em paciente cirrótico: sinais clínicos de peritonite e líquido ascítico com contagem de polimorfonucleares acima de 250 células/mm³ (aqui: 70% de 750 = 525 PMN). A PBE é uma infecção primária do líquido ascítico, sem fonte intra-abdominal perceptível, causada mais comumente por enterobactérias. O pulo do gato é bater o olho no número de PMN: ≥250 já é diagnóstico, especialmente associado a febre e dor abdominal. O manejo imediato é iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro dirigida a gram-negativos enterobacterais — a escolha clássica é uma cefalosporina de terceira geração (cefotaxima/ceftriaxona) por via venosa — sem atrasar para aguardar resultado de cultura. Colher hemoculturas e cultura do líquido ascítico antes de começar é ideal, mas não deve postergar o antibiótico. Avaliar também necessidade de reposição de albumina: ela reduz o risco de insuficiência renal hepática quando indicada (p. ex., creatinina sérica elevada, BUN elevado ou bilirrubina total alta) — esquema usual 1,5 g/kg na hora do diagnóstico e 1 g/kg ao 3.º dia nos pacientes de risco. Paracentese evacuadora com reposição de albumina é indicada para retirada de grande volume ascítico sintomático (≥5 L) — não substitui a antibioticoterapia. Cirurgia (laparotomia) só entra no jogo se houver suspeita de peritonite secundária (perfuração intestinal, abscesso, sinais de abdome agudo que não respondem à conduta conservadora) ou se culturas apontarem polimicrobianas/organismos enterococos com imagem compatível com fonte intrabdominal.

Alternativa A: INCORRETA. A indicação de laparotomia exploradora se restringe à peritonite secundária (por exemplo perfuração de víscera oca, infecção intra-abdominal com fonte identificável) ou quando houver forte suspeita clínica e radiológica de lesão visceral. No caso descrito os achados são típicos de PBE — febre, dor, e PMN >250 no líquido ascítico — e não há indicação inicial de cirurgia. Fazer laparotomia sem evidência de peritonite secundária expõe o paciente a riscos desnecessários.

Alternativa B: INCORRETA. A alternativa cita “esprinolactona” (provavelmente quer dizer espironolactona). Esse fármaco é útil no manejo crônico da ascite por antagonizar a aldosterona e promover natriurese, mas não tem papel no tratamento agudo da infecção do líquido ascítico. Ou seja, não resolve PBE e não substitui antibioticoterapia; portanto iniciar espironolactona como conduta alvo da síndrome infecciosa é erro.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar antibioticoterapia empírica com ceftriaxona é a conduta apropriada e imediata diante de PBE diagnosticada pela citologia do líquido (PMN ≥250/mm³) associada ao quadro clínico. A ceftriaxona (ou cefotaxima) cobre os patógenos mais prováveis e deve ser instituída prontamente, preferencialmente após colheita de hemoculturas e cultura do ascítico. Duração típica: geralmente 5 dias, ajustando conforme evolução clínica e resultados de cultura/antibiograma. Não esqueça avaliar necessidade de albumina nas horas iniciais se houver risco de disfunção renal.

Alternativa D: INCORRETA. Paracentese evacuadora com reposição de albumina é indicada para retirada de grande volume de ascite (geralmente ≥5 L) ou, no contexto de PBE, para pacientes com alto risco de desenvolver insuficiência renal quando há indicação específica de albumina. Mas não é a conduta principal para tratar a infecção: a prioridade é a antibioticoterapia. Além disso, a paracentese já foi realizada para diagnóstico; uma paracentese evacuadora não substitui o início imediato de antibiótico. Reposição de albumina só quando critérios forem atendidos (por ex., creatinina sérica ou bilirrubina elevadas) ou em grandes paracenteses.

Resposta: Alternativa C