Dica do autor: Derrame pleural é basicamente acúmulo de líquido no espaço pleural por duas grandes razões fisiopatológicas: aumento da pressão hidrostática e/ou diminuição da pressão oncótica (que geram transudatos) ou aumento da permeabilidade capilar/ inflamação/lesão pleural (que geram exsudatos). O pulo do gato na prática é saber aplicar os critérios de Light: o líquido é exsudato quando qualquer uma das seguintes condições se confirma — relação proteína pleural/sérica >0,5, relação LDH pleural/sérica >0,6 ou LDH pleural >2/3 do limite superior do normal sérico. Situações clássicas de transudato são insuficiência cardíaca esquerda, cirrose (hydrothorax hepático), síndrome nefrótica e hipoalbuminemia severa. Importante: algumas doenças podem “camuflar” esse padrão — por exemplo, tratamento com diuréticos pode concentrar as proteínas do líquido e transformar um transudato aparente em exsudato segundo Light; aí vale olhar também para proteínas e albumina absoluta e para a diferença entre albumina sérica e pleural (gradiente >1,2 g/dL sugere transudato). No fim das contas, cirrose causa derrame pleural por passagem de líquido ascítico através de defeitos diafragmáticos (ou por gradiente de pressão entre cavidades), produzindo líquido pobre em proteínas e com baixo LDH, característico de transudato.

Alternativa A: INCORRETA. O lúpus eritematoso sistêmico causa pleurite autoimune — o derrame pleural é tipicamente exsudativo, com proteína elevada, frequência de derrame bilateral ou unilateral small-to-moderate e presença de células inflamatórias; pode haver baixa complementemia no líquido. Ou seja: mecanismo inflamatório, não transudativo.

Alternativa B: CORRETA. A cirrose é causa clássica de derrame pleural transudativo (o chamado hydrothorax hepático). O mecanismo envolve passagem de líquido ascítico para o espaço pleural através de defeitos diafragmáticos ou por gradientes de pressão; o líquido costuma ter baixa proteína e LDH, compatível com transudato. Atenção: infecções secundárias ou processo inflamatório podem tornar o líquido mais rico em proteínas, mas o quadro habitual é transudativo.

Alternativa C: INCORRETA. Carcinoma broncogênico — derrames malignos são, em regra, exsudatos. O tumor provoca aumento da permeabilidade pleural, bloqueio linfático e produção local de líquido rico em proteínas; o achado de células tumorais no líquido confirma malignidade. Portanto não é causa típica de transudato.

Alternativa D: INCORRETA. Tuberculose pleural produz um exsudato linfocitário, com proteína alta, adenosina deaminase frequentemente elevada e caráter inflamatório/granulomatoso. É classicamente exsudativo, não transudativo.

Alternativa E: INCORRETA. Uremia pode se apresentar de duas maneiras: o derrame por sobrecarga volêmica (insuficiência cardíaca associada) pode ser transudativo, mas a expressão “uremia” geralmente refere-se à pleurite urêmica, que é um processo inflamatório e gera exsudato. Como questão de prova busca a causa direta de transudato, “uremia” isolada não é a melhor resposta — a alternativa correta é cirrose.

Resposta: Alternativa B