Dica do autor: O pulo do gato na avaliação do derrame pleural é separar transudato de exsudato: isso define a hipótese diagnóstica e a conduta. Transudatos surgem por alterações hemodinâmicas (aumento da pressão hidrostática) ou por baixa pressão oncótica, sem inflamação pleural franca; exsudatos refletem processo inflamatório, neoplásico ou obstrutivo linfático pleural. Na prática, usamos os critérios de Light (relação proteína pleural/sérica >0,5; relação LDH pleural/sérica >0,6; LDH pleural >2/3 do limite superior sérico) para classificar exsudato — se qualquer um estiver positivo, é exsudato. Lembre-se das causas clássicas: transudatos = insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, cirrose (hidrotórax hepático); exsudatos = infecções (empiema), neoplasias, embolia pulmonar com infarto/irritação pleural. Fique ligado: diuréticos em IC podem adulterar a bioquímica e transformar um transudato em exsudato pelos critérios de Light, então sempre interprete clinicamente.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva é a causa mais comum de derrame pleural transudativo. Mechanicamente, o aumento da pressão capilar pulmonar leva a extravasamento de líquido pobre em proteínas para o espaço pleural. Tipicamente é bilateral (ou predominante à direita), com baixa proteína e LDH no líquido pleural; tratamento é clínico (diuréticos, otimização da IC) e punção é diagnóstica/terapêutica.

Alternativa B: INCORRETA. Cirrose pode causar derrame pleural transudativo — o chamado hidrotórax hepático — por passagem de líquido ascítico através de defeitos diafragmáticos, quase sempre à direita. O líquido tende a ser pobre em proteínas; manejo inclui restrição de sal, diuréticos e, em casos refratários, TIPS ou correção da causa de base.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome nefrótica, com hipoalbuminemia marcada, reduz a pressão oncótica plasmática e favorece formação de transudatos, inclusive pleurais. O líquido pleural costuma ser de baixa proteína e LDH, compatível com transudato; o tratamento visa corrigir a causa e repor albumina/diurese conforme necessário.

Alternativa D: INCORRETA. Embolia pulmonar geralmente produz derrame pleural exsudativo: o mecanismo é inflamação pleural por infarto ou irritação do parênquima, e o líquido pode ser hemático, com elevação de proteína e LDH. Há nuances — pequenas efusões poderão às vezes ter características menos nítidas — mas, numa pergunta clássica sobre causas de transudato, a embolia não é uma causa típica de transudato e, portanto, não é a alternativa esperada como "exceto" quando o gabarito indica neoplasia como resposta.

Alternativa E: CORRETA. Neoplasias são causa clássica de derrame pleural exsudativo. O tumor invade ou obstrui a drenagem linfática pleural e/ou provoca aumento da permeabilidade capilar, resultando em líquido rico em proteínas e LDH; a presença de células malignas no exame citológico confirma a etiologia. Por isso, neoplasias são a exceção quando se listam causas de transudato.

Resposta: Alternativa E