Dica do autor: Em paciente com ascite e descompensação hepática aguda, o primeiro passo é bater o olho: existe indicação de paracentese diagnóstica sempre que houver ascite de nova instalação ou descompensação (febre, dor abdominal, piora do quadro hepático, encefalopatia). O pulo do gato é lembrar que o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea (PBE) não se faz por gradiente de albumina soro-ascite (SAAG), mas por contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³ e/ou cultura positiva. O SAAG ≥ 1,1 g/dL aponta para ascite por hipertensão portal (transudato), enquanto SAAG < 1,1 sugere causas não-portal (ex.: neoplásica, tuberculose). A encefalopatia hepática costuma se apresentar com alteração do nível de consciência, desorientação, alterações do sono e sinais motores como o “flapping” (asterixis) — este achado é clássico e útil clinicamente. Já a síndrome de abstinência alcoólica tipicamente surge nas primeiras 6–48 horas após a redução/cessação do álcool, podendo evoluir para tremores, taquicardia, hipertensão e, em casos graves, delirium tremens; o tratamento de escolha para abstinência é com benzodiazepínicos, não haloperidol como primeira linha. Atenção: na presença de encefalopatia hepática, benzodiazepínicos podem piorar o quadro; em pacientes agitados por encefalopatia pode-se considerar antipsicóticos parciais como adjuvante, mas com cautela. Por fim, paracentese diagnóstica NÃO é contraindicada por risco de “contaminação” — ao contrário, é essencial e segura mesmo na presença de coagulopatia leve quando feita corretamente.

Alternativa A: INCORRETA. A primeira frase acerta ao indicar paracentese diagnóstica, mas erra ao afirmar que um gradiente de albumina soro-ascite ≤ 1,1 g/dL (ou “? 1,1 g/dl” no enunciado) sugere PBE. O SAAG serve para diferenciar ascite por hipertensão portal (SAAG ≥ 1,1 g/dL) de outras causas (< 1,1 g/dL), e não para diagnosticar PBE. O diagnóstico de PBE baseia-se na contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³ e/ou cultura positiva. Portanto a alternativa mistura conceitos corretos e incorretos, ficando errada.

Alternativa B: CORRETA. A presença de “flapping” (asterixis) é compatível com encefalopatia hepática e é um sinal clínico clássico que ajuda a diferenciar alterações metabólicas/encefalopatia de causas exclusivamente psicóticas ou de abstinência. No contexto de cirrose alcoólica descompensada com ascite, encefalopatia hepática é o diagnóstico mais provável para quadro de desorientação e agitação psicomotora, e isso casa com a conduta de investigação de PBE por paracentese e medidas específicas para encefalopatia (lactulose, avaliar gatilhos, correção de eletrólitos, privação de opióides/benzodiazepínicos, etc.).

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação de que síndrome de abstinência alcoólica é o diagnóstico mais provável apenas pelo tempo de internação é frágil: abstinência costuma acontecer nas primeiras 6–48 horas após a última bebida e, embora possa ocorrer tardia ou atípica, o achado de asterixis aponta mais para encefalopatia hepática. Além disso, o tratamento de primeira linha para abstinência é com benzodiazepínicos (escalonados conforme gravidade); o uso de haloperidol isolado não é o padrão inicial porque não trata o risco de convulsões e pode reduzir o limiar convulsivo. A afirmativa sobre contraindicação de paracentese por “risco de contaminação” está errada: paracentese diagnóstica é indicada e geralmente segura, sendo essencial para excluir PBE.

Alternativa D: INCORRETA. Diz que I e II estão corretas — o item II está certo, mas o I está errado (confusão entre SAAG e diagnóstico de PBE). Como uma alternativa contém um item incorreto, a combinação também é incorreta.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma que II e III estão corretas. O item II é compatível com o quadro, mas o III contém vários erros: assumir abstinência como diagnóstico mais provável sem correlacionar sinais específicos, recomendar haloperidol como primeira linha e afirmar contraindicação formal da paracentese são todos incorretos. Por isso a combinação é falsa.

Resposta: Alternativa B