Dica do autor: Temos um paciente com estenose bilateral das artérias renais devido a aterosclerose. Esse paciente está sendo tratado com iECA (ramipril) e apresenta um controle satisfatório da pressão arterial e função renal, que se manteve estável em 80 ml/min/1,73 m² no último ano.
Inicialmente, uma forma mais simples e resumida de entender a fisiopatologia da doença hipertensiva renovascular é que a estenose das artérias renais leva a uma perfusão reduzida dos rins. Em resposta a isso, o corpo interpreta como se estivesse em estado de hipoperfusão e ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona para reabsorver mais sódio no túbulo coletor e aumentar a volemia, resultando em um aumento indesejado da pressão arterial sistêmica. Isso pode levar a complicações como encefalopatia hipertensiva, insuficiência cardíaca descompensada e hematêmese, entre outros sintomas, ou ser assintomático e ser descoberto incidentalmente em exames de imagem como angiotomografia ou ultrassonografia.
Em relação à abordagem clínica versus percutânea/cirúrgica, não há uma resposta definitiva baseada em evidências sobre qual seria o melhor desfecho para certos casos, especialmente considerando um tratamento individualizado. Uma premissa básica sugerida pela American Heart Association (AHA) é que, se o paciente apresenta controle adequado da função renal e pressão arterial, o tratamento de primeira linha seria utilizar medicamentos da classe dos iECA ou BRA para agir na via do sistema renina-angiotensina-aldosterona. No caso mencionado, o paciente parece estar respondendo bem ao tratamento clínico, o que justificaria manter esse acompanhamento.
Quanto às intervenções minimamente invasivas, geralmente são realizadas com o uso de stents em casos de obstrução severa acima de 70% com repercussão hemodinâmica da pressão arterial e/ou sintomas associados, como insuficiência cardíaca descompensada ou edema agudo de pulmão. Também podem ser consideradas em casos de hipertensão maligna refratária ou em pacientes com estenose renal bilateral assintomática acima de 70%. No entanto, é importante ressaltar que há estudos em andamento que questionam essas indicações e segmentam grupos de pacientes para análise comparativa.
As intervenções cirúrgicas, em geral, são reservadas para pacientes com doenças como displasia fibromuscular em quadros complexos ou aqueles com variações anatômicas ou apresentações de difícil acesso pela via percutânea. Também podem ser consideradas em pacientes com outras doenças vasculares associadas que requerem reconstruções maiores, como em casos de doenças aórticas associadas.
Portanto, devido ao paciente apresentar um quadro estável em todos os critérios e não atender a nenhum critério formal para intervenção percutânea (embora isso possa ser questionável com base em estudos menores ou futuros), a melhor opção é continuar o tratamento clínico otimizado com iECA e monitorar o controle da pressão arterial e função renal.

Resposta: letra D.