Dica do autor: Sangramento genital anormal em mulher em idade reprodutiva tem um diagnóstico diferencial bastante específico: a primeira atitude sempre é pensar em gravidez e suas complicações — gestação intrauterina com risco (como ameaça de aborto), aborto em curso, e gestação ectópica. Por quê? Porque a presença de uma gravidez muda totalmente a conduta e pode ser imediatamente ameaçadora. O pulo do gato é lembrar que, antes de qualquer hipótese menos provável, um teste de gravidez (beta-hCG) deve ser feito em toda mulher em idade reprodutiva com sangramento anormal. Depois de excluir gravidez, outras causas comuns são disfunções ovulatórias (anovulação) especialmente em adolescentes ou mulheres com síndrome dos ovários policísticos, e causas sistêmicas como diáteses hemorrágicas — embora estas sejam menos frequentes. Câncer uterino é raríssimo em mulheres muito jovens; só entra na lista quando existem fatores de risco ou idade compatível. Em resumo: em uma mulher de 22 anos com sangramento genital anormal, comece pensando em causas obstétricas relacionadas à gravidez (sempre faça o beta-hCG), depois em anovulação e, por fim, causas sistêmicas e neoplásicas conforme quadro clínico.

Alternativa A: INCORRETA. Câncer uterino (endometrial ou cervical) é causa pouco provável de sangramento em uma mulher de 22 anos. Neoplasias ginecológicas que cursam com sangramento são geralmente doenças de faixas etárias mais avançadas, ou associadas a fatores de risco marcantes (HPV de alto risco persistente, imunossupressão, história de neoplasia, exposição prévia a radiação, etc.). Na prática, embora não seja impossível, não é a causa mais provável em uma paciente jovem sem sinais ou fatores que orientem nessa direção.

Alternativa B: INCORRETA. Gravidez ectópica pode apresentar sangramento genital e dor abdominal e é uma causa importante de sangramento em mulheres em idade reprodutiva. Contudo, entre as causas de sangramento isolado em uma paciente jovem sem dor intensa, a gravidade mais provável é a presença de uma gestação intrauterina em risco (ameaça de aborto) ou aborto precoce. A ectópica deve sempre ser lembrada e excluída (especialmente se houver dor, alteração hemodinâmica ou beta-hCG incompatível com ultrassom), mas estatisticamente é menos comum do que causas de abortamento ou disfunção ovulatória.

Alternativa C: INCORRETA. Anovulação é uma causa frequente de sangramento uterino anormal em várias faixas etárias — particularmente na adolescência e na perimenopausa — e em condições como SOP (síndrome dos ovários policísticos). Em uma mulher de 22 anos, é uma possibilidade relevante, especialmente se houver irregularidade menstrual crônica, hirsutismo, obesidade ou sinais de hiperandrogenismo. Porém, quando a paciente apresenta sangramento agudo e está em idade reprodutiva, a hipótese inicial que não pode ser ignorada é a gravidez (e suas complicações). Assim, anovulação é possível, mas não a causa mais provável sem excluir primeiro gravidez.

Alternativa D: INCORRETA. Diáteses hemorrágicas sistêmicas (como doença de von Willebrand, trombocitopenias, coagulopatias) podem causar sangramento uterino significativo e às vezes ser a causa principal, principalmente quando há história de sangramentos mucocutâneos, epistaxes, sangramentos pós-procedimento ou familiares. Ainda assim, na paciente jovem com sangramento genital isolado, a primeira investigação prática é sempre excluir gravidez. Somente depois de excluída a gestação é que se amplia a investigação para coagulopatias.

Alternativa E: CORRETA. Ameaça de aborto é a causa mais provável de sangramento genital anormal em uma mulher de 22 anos porque engloba sangramentos na primeira metade da gravidez quando a gestação ainda está intrauterina mas com risco de perda. Como a gravidez é a condição mais frequente e de maior impacto clínico nessa faixa etária, qualquer sangramento deve primeiramente levantar a hipótese de gestação complicada. O manejo inicial correto é confirmar/excluir gravidez com beta-hCG, avaliar estabilidade hemodinâmica, realizar exame físico e ultrassonografia transvaginal quando indicado.

Resposta: Alternativa E