Dica do autor: Aqui o ponto central é reconhecer o padrão clínico de icterícia com prurido e vesícula palpável no hipocôndrio direito — o famoso sinal de Courvoisier — que aponta para uma obstrução extra-hepática do fluxo biliar. Prurido e icterícia sugerem colestase; a vesícula palpável indica distensão do trato biliar por um obstáculo distal, geralmente de causa mecânica. Nessa faixa etária, com esse achado focal, o raciocínio diferencial deve priorizar lesões que comprimam ou invadam a via biliar extra-hepática (cabeça do pâncreas, carcinoma de vesícula ou litíase impactada ao nível da papila). Do outro lado, doenças que cursam com colestase intra-hepática crônica, como a cirrose biliar primária, costumam ter apresentação mais insidiosa, sem distensão brusca da vesícula biliar — ou seja, não costumam gerar um Courvoisier positivo. Fique ligado: o pulo do gato é separar colestase obstrutiva extra-hepática (sinal de parede e achados de massa) de colestase intra-hepática (doenças difusas do fígado ou pequenas vias biliares), porque a presença da vesícula palpável favorece fortemente a primeira.

Alternativa A: CORRETA. Cirrose biliar primária não deve ser considerada nesse cenário como causa mais provável. Trata‑se de uma colestase intra‑hepática autoimune que evolui de forma mais lenta, com prurido e elevação de fosfatase alcalina, mas sem causar distensão aguda da vesícula. O sinal de Courvoisier sugere obstrução extra‑hepática por massa ou litíase distal; portanto, PBC fica fora do topo do diagnóstico diferencial aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Um cálculo encravado na papila de Vater pode provocar icterícia obstrutiva, colúria, acolia e prurido, e, dependendo do tempo e do grau de obstrução, levar à distensão da árvore biliar e vesícula palpável. Embora o sinal de Courvoisier tenda a sugerir malignidade, litíase impactada na ampola é uma causa legítima de icterícia obstrutiva e precisa entrar no diferencial.

Alternativa C: INCORRETA. Carcinoma de vesícula pode invadir ou comprimir a via biliar e cursar com icterícia obstrutiva e vesícula palpável, especialmente quando há comprometimento do colédoco ou cicatrização local. Em pacientes idosos, esse diagnóstico deve ser lembrado diante de massa ou distensão biliar sem história prévia de hepatopatia crônica.

Alternativa D: INCORRETA. Carcinoma da cabeça do pâncreas é a causa clássica de Courvoisier positivo. Uma massa na cabeça do pâncreas obstrui o colédoco distal, levando a icterícia progressiva, prurido e vesícula palpável. É uma das principais hipóteses a serem investigadas em idosos com esse quadro.

Resposta: Alternativa A