Dica do autor: Fibrilação atrial com resposta ventricular rápida em paciente hemodinamicamente estável deve ser manejada inicialmente com controle da frequência ventricular e investigação de fatores desencadeantes. O ECG mostra ritmo irregularmente irregular, sem ondas P organizadas, compatível com fibrilação atrial, e o paciente apresenta frequência cardíaca de 148 bpm, mas está consciente, normotenso, bem perfundido, sem dor torácica e com boa saturação. Ou seja, há taquiarritmia, mas não há sinais de instabilidade hemodinâmica.

Na emergência, o primeiro divisor de águas na fibrilação atrial é avaliar estabilidade. São sinais de instabilidade:

• Hipotensão ou choque;
• Rebaixamento do nível de consciência;
• Dor torácica isquêmica;
• Edema agudo de pulmão;
• Sinais de má perfusão ou insuficiência cardíaca grave.

Quando esses sinais estão presentes, a conduta é cardioversão elétrica sincronizada imediata. Porém, quando o paciente está estável, como neste caso, a abordagem inicial é controlar a resposta ventricular com fármacos que reduzem a condução pelo nó AV, como betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos, por exemplo diltiazem ou verapamil, desde que não haja contraindicações, como insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida importante ou instabilidade.

Além disso, deve-se investigar gatilhos e condições associadas, como distúrbios eletrolíticos, hipertireoidismo, infecção, desidratação, uso de álcool, embolia pulmonar, isquemia miocárdica e descompensação cardíaca. Como o paciente tem 69 anos, hipertensão e diabetes, também será necessário avaliar risco tromboembólico pelo CHA₂DS₂-VASc e definir anticoagulação, mas essa decisão não muda a estratégia inicial de sala de emergência em um paciente estável com resposta ventricular rápida.

Portanto, diante de fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, início há 6 horas, sem sinais de instabilidade, a estratégia inicial mais adequada é controle de frequência com betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico, associado à investigação de gatilhos.

Alternativa A: CORRETA. O paciente está em fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, mas permanece hemodinamicamente estável. Assim, a primeira estratégia é reduzir a frequência ventricular com medicações que atuam no nó AV, como betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos, além de pesquisar causas precipitantes.

Alternativa B: INCORRETA. Trombólise endovenosa não é indicada apenas pela presença de taquiarritmia. O paciente não apresenta quadro de AVC isquêmico agudo nem evidência de síndrome coronariana com indicação de fibrinólise. Fibrilação atrial isolada, em paciente estável, não é indicação de trombólise.

Alternativa C: INCORRETA. Cardioversão elétrica sincronizada imediata é indicada quando a fibrilação atrial causa instabilidade hemodinâmica. Neste caso, apesar da frequência elevada, o paciente está normotenso, consciente, bem perfundido, sem dor torácica e sem hipoxemia. Portanto, não há indicação inicial de cardioversão elétrica imediata.

Alternativa D: INCORRETA. Adenosina pode ser usada em algumas taquicardias supraventriculares regulares dependentes do nó AV, como reentrada nodal. A fibrilação atrial é uma taquiarritmia irregularmente irregular e não é interrompida de forma definitiva por bloqueio nodal com adenosina. Além disso, seu uso pode apenas ajudar em situações diagnósticas específicas, não sendo a conduta terapêutica inicial aqui.

Resposta: Alternativa A