Dica do autor: Tromboembolismo pulmonar (TEP) de risco intermediário-alto ocorre quando o paciente tem TEP confirmado, está sem hipotensão persistente ou choque, mas apresenta sinais de repercussão sobre o ventrículo direito e lesão miocárdica. No caso, há TEP central, taquicardia, hipoxemia, síncope breve, dilatação e hipocinesia de ventrículo direito ao ecocardiograma, além de biomarcador cardíaco elevado. Apesar disso, a pressão arterial está 112 x 68 mmHg, ou seja, não há instabilidade hemodinâmica sustentada.

A estratificação de risco no TEP é decisiva para definir tratamento. De forma prática:

• Alto risco: choque ou hipotensão persistente; indica reperfusão imediata, geralmente trombólise sistêmica, se não houver contraindicação;
• Risco intermediário-alto: paciente normotenso, mas com disfunção de ventrículo direito e biomarcadores positivos; indica anticoagulação e monitorização em ambiente de alta vigilância;
• Risco baixo/intermediário-baixo: menor repercussão clínica e menor risco de deterioração; pode permitir manejo menos intensivo conforme o caso.

O grande cuidado é não confundir disfunção de ventrículo direito com indicação automática de trombólise. A trombólise reduz rapidamente a carga trombótica, mas aumenta risco de sangramento maior, especialmente em pacientes com fatores de risco hemorrágico. Neste caso, há ainda um dado muito relevante: cirurgia ortopédica há 12 dias, o que aumenta bastante a preocupação com sangramento se trombólise sistêmica for usada.

Assim, em TEP intermediário-alto, a conduta inicial é anticoagulação terapêutica, suporte clínico e monitorização próxima em unidade de alta vigilância ou UTI, reservando trombólise, trombólise dirigida por cateter, embolectomia ou outra estratégia de reperfusão para casos de deterioração hemodinâmica, choque ou falha do tratamento inicial.

Portanto, em paciente com TEP central, disfunção de ventrículo direito e biomarcador elevado, mas sem choque ou hipotensão persistente, a melhor conduta inicial é iniciar anticoagulação terapêutica e monitorar em unidade de alta vigilância, reservando reperfusão para deterioração hemodinâmica.

Alternativa A: INCORRETA. Trombólise sistêmica imediata não é indicada de rotina apenas pela presença de disfunção ventricular direita em paciente hemodinamicamente estável. Além disso, cirurgia recente aumenta o risco hemorrágico, tornando a trombólise uma estratégia a ser reservada para deterioração clínica ou choque, quando o benefício passa a superar melhor o risco.

Alternativa B: CORRETA. A conduta inicial adequada é anticoagulação terapêutica com monitorização em unidade de alta vigilância. O paciente tem TEP intermediário-alto, pois está normotenso, mas apresenta disfunção de ventrículo direito e biomarcador elevado. A reperfusão deve ficar reservada para piora hemodinâmica.

Alternativa C: INCORRETA. Oxigênio suplementar e controle sintomático são medidas de suporte, mas não tratam a trombose. Em TEP confirmado, a anticoagulação deve ser iniciada, salvo contraindicação absoluta, para impedir progressão do trombo e novos eventos embólicos.

Alternativa D: INCORRETA. Embolectomia cirúrgica imediata não é primeira estratégia em paciente sem choque. Essa abordagem é reservada para casos de alto risco com contraindicação ou falha da trombólise, ou situações muito específicas definidas por equipe especializada.

Resposta: Alternativa B