Dica do autor: Quando o paciente chega à emergência com sudorese, náuseas e mal-estar, sobretudo se tem fatores de risco como hipertensão, diabetes e doença renal crônica, o primeiro pensamento tem que ser isquemia aguda do miocárdio. No eletrocardiograma, o que nos dá a resposta rápida é a presença de alterações isquêmicas segmentares: supra de ST em derivações contíguas com morfologia convexa ou horizontal e, muitas vezes, alterações recíprocas em derivações opostas. O pulo do gato é bater o olho: localize onde o supra de ST aparece (antero-septal, anterior, lateral, inferior) e procure sinais associados — onda Q patológica (sinal de necrose estabelecida), alterações da onda T e dessíncrona entre ventrículos. Diferencie isso de alterações metabólicas: hipercalemia costuma causar ondas T apiculadas e alargamento do QRS, podendo evoluir para bloqueios e fibrilação; hipercalcemia encurta o QT sem gerar supra de ST focal; bloqueio de ramo esquerdo tem QRS largo (>120 ms) com morfologia típica em V1 e V6 e padrões de discordância entre ST-T e o QRS, o que pode mascarar um infarto, mas tem critérios específicos; a dissecção aórtica, por sua vez, é uma entidade clínica com dor torácica intensa, sinais hemodinâmicos e, ocasionalmente, alterações de ECG secundárias — não costuma produzir um padrão focal clássico de supra de ST em derivação contígua, a menos que haja isquemia coronariana por comprometimento coronário. No fim das contas, na emergência a interpretação é clínica + ECG: supra de ST regional com sintomas isquêmicos = infarto agudo do miocárdio até prova em contrário.

Alternativa A: INCORRETA. Hipercalcemia costuma encurtar o intervalo QT devido ao encurtamento do segmento ST e não provoca supra de ST regional que corresponda a territórios coronarianos. Clinicamente pode causar náuseas e mal-estar, mas não explica de forma convincente sudorese e sinais vagais com um padrão ECG que simule um infarto. Portanto, a hipercalcemia não é a melhor explicação para o quadro.

Alternativa B: INCORRETA. A hipercalemia provoca ondas T altas e apiculadas, alargamento do QRS e, em graus mais avançados, perda das ondas P e arritmias graves. Não gera um supra de ST segmentar contíguo típico de oclusão coronariana. Além disso, no ECG de hipercalemia o padrão é difuso e relacionado à repolarização global, diferente do padrão regional visto no infarto.

Alternativa C: CORRETA. Infarto agudo do miocárdio é a explicação que casa clínica e ECG: paciente com fatores de risco, sintomas vagais (náuseas, sudorese) e um traçado com alterações isquêmicas segmentares (supra de ST em derivações contíguas e/ou ondas Q patológicas/recíprocas) caracterizam um IAM. Na prática da emergência, diante de dor ou sintomas sugestivos e ECG com supra de ST regional, o diagnóstico e a conduta (reperfusão) são prioritários. Mesmo em pacientes renais, onde troponina pode estar alterada cronicamente, o ECG é decisivo para identificar infarto com supradesnivelamento do ST.

Alternativa D: INCORRETA. Bloqueio de ramo esquerdo apresenta QRS largo (>120 ms) com morfologia típica (rS em V1 ou ondas R largas e entalhadas em V5–V6) e alterações secundárias de ST-T que são discordantes com o QRS. Esse padrão pode dificultar a leitura de um IAM, mas a simples presença de bloqueio de ramo esquerdo não explica sintomas vagais agudos nem produz um supra de ST focal em derivação contígua como primeiro achado isolado; além disso, o ECG do enunciado não corresponde ao padrão clássico de BRE.

Alternativa E: INCORRETA. Dissecção aguda de aorta é uma emergência que costuma se apresentar com dor torácica súbita, intensa e de possível irradiação para as costas, diferença de pulsos entre membros e sinais de hipoperfusão. O ECG pode ser normal ou mostrar isquemia secundária, mas não há um padrão eletrocardiográfico característico de supra de ST regional que seja específico da dissecção. No caso descrito há ausência de dor típica em faixa dorsal, pulsos simétricos e um ECG que aponta para lesão miocárdica regional — tudo a favor de IAM, não de dissecção.

Resposta: Alternativa C