Dica do autor: A questão aborda uma complicação frequente e grave da cirrose hepática: a peritonite bacteriana espontânea (PBE). Essa condição ocorre quando há infecção do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal cirúrgica evidente.

O diagnóstico é clínico e laboratorial, sendo confirmado pela contagem de polimorfonucleares (PMNs) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³, independentemente da positividade da cultura. No caso descrito, o líquido apresenta 460 células/mm³ com 80% de PMNs, o que confirma PBE.

O tratamento deve ser imediato, com antibiótico empírico de amplo espectro (como ceftriaxona ou cefotaxima), e expansão volêmica com albumina para prevenir insuficiência renal, que é uma complicação frequente nesses pacientes. A albumina demonstrou superioridade sobre outros expansores de volume, como o Ringer lactato, na prevenção da síndrome hepatorrenal em pacientes com PBE.

Portanto, a associação de ceftriaxona com albumina é considerada o padrão ouro no manejo inicial da PBE.

Alternativa A: INCORRETA. A proposta de alta hospitalar com furosemida e lactulose não condiz com o quadro clínico apresentado. O paciente está com sinais sistêmicos e laboratório compatível com infecção grave — a PBE — que exige internação hospitalar imediata e tratamento antibiótico venoso. Além disso, não há indícios de encefalopatia hepática que justificassem o uso de lactulose.

Alternativa B: INCORRETA. Apesar de prever internação e uso de furosemida intravenosa (diurético utilizado para controle de ascite), essa conduta não trata a infecção do líquido ascítico, que é o ponto central da questão. O uso isolado de diuréticos não é suficiente e pode até ser contraindicado em casos de instabilidade hemodinâmica ou infecção ativa.

Alternativa C: INCORRETA. Aqui temos o uso de ringer lactato como expansor volêmico, o que é inadequado para o contexto da PBE. Estudos mostram que a albumina é o expansor ideal nesses casos, com benefícios em termos de prevenção da insuficiência renal e redução da mortalidade. Além disso, a escolha do antibiótico (ceftriaxona) está adequada, mas o erro está no expansor utilizado.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa traz a conduta ideal para PBE: uso de antibiótico empírico eficaz (ceftriaxona) e expansão volêmica com albumina, que reduz significativamente o risco de insuficiência renal e morte nesses pacientes. Esta é a conduta recomendada pelas principais diretrizes, como a da European Association for the Study of the Liver (EASL) e a AASLD.

Alternativa E: INCORRETA. Assim como na alternativa A, propõe alta hospitalar, o que é completamente inadequado para um quadro infeccioso agudo com risco de complicações graves. Além disso, o uso de betabloqueador (como carvedilol, por exemplo) está contraindicado em situações de PBE com instabilidade circulatória.

Resposta: Alternativa D