Dica do autor: Disfagia progressiva para sólidos associada à perda de peso em paciente idoso e tabagista é um quadro altamente sugestivo de câncer de esôfago até prova em contrário. A disfagia de origem mecânica costuma começar para sólidos e, com a progressão da obstrução luminal, pode evoluir também para líquidos. Quando esse sintoma vem acompanhado de emagrecimento, especialmente em paciente com fator de risco como tabagismo, a investigação deve ser rápida e direcionada.

O câncer de esôfago pode ser principalmente de dois tipos histológicos:

• Carcinoma espinocelular, mais associado a tabagismo, etilismo e acometimento do terço médio ou proximal do esôfago;
• Adenocarcinoma, mais associado a doença do refluxo gastroesofágico, esôfago de Barrett, obesidade e acometimento do esôfago distal.

O exame mais indicado para a investigação diagnóstica inicial é a endoscopia digestiva alta, porque permite visualização direta da mucosa esofágica, identificação da lesão, avaliação do grau de estenose e, principalmente, realização de biópsia. Esse ponto é essencial: diante da suspeita de neoplasia, o diagnóstico definitivo depende de confirmação histopatológica.

Os sinais de alarme que reforçam a necessidade de endoscopia são:

• Disfagia progressiva;
• Perda de peso;
• Idade mais avançada;
• Tabagismo e/ou etilismo;
• Anemia, sangramento digestivo ou odinofagia, quando presentes;
• Vômitos persistentes ou sinais de obstrução.

Após a confirmação histológica, aí sim entram exames de estadiamento, como tomografia de tórax e abdome, PET-CT, ecoendoscopia e avaliação multidisciplinar. A radiografia contrastada do esôfago pode ser útil em situações específicas, como suspeita de fístula, avaliação anatômica de estenoses complexas ou quando a endoscopia não consegue progredir, mas não substitui a endoscopia com biópsia como exame inicial mais indicado para suspeita de câncer.

Portanto, em um homem de 65 anos, tabagista, com disfagia progressiva para sólidos e perda ponderal, o exame inicial mais indicado é a endoscopia digestiva alta, por permitir diagnóstico visual e confirmação por biópsia.

Alternativa A: INCORRETA. Tomografia de tórax é importante para estadiamento após confirmação diagnóstica de neoplasia esofágica, pois avalia extensão local, linfonodos e doença à distância. No entanto, não é o exame inicial para confirmar a causa da disfagia, já que não permite biópsia da lesão mucosa como a endoscopia.

Alternativa B: INCORRETA. Radiografia contrastada do esôfago pode demonstrar estenoses, irregularidades e falhas de enchimento, sendo útil em alguns contextos anatômicos. Porém, diante de suspeita de câncer de esôfago, ela não é o melhor exame inicial porque não permite biópsia. A prioridade é endoscopia digestiva alta.

Alternativa C: INCORRETA. Broncoscopia avalia vias aéreas e pode ser indicada em tumores esofágicos avançados com suspeita de invasão traqueobrônquica, especialmente em lesões proximais ou médias. Contudo, não é o exame inicial para investigar disfagia progressiva e perda de peso. A avaliação inicial deve ser feita por endoscopia digestiva alta.

Alternativa D: CORRETA. Endoscopia digestiva alta é o exame mais indicado para investigação inicial, pois permite visualizar diretamente o esôfago, identificar lesões estenosantes ou ulceradas e realizar biópsia para confirmação histopatológica. Em paciente idoso, tabagista, com disfagia progressiva para sólidos e perda de peso, é o exame prioritário.

Resposta: Alternativa D