Dica do autor: A investigação de ascite deve seguir o raciocínio baseado no gradiente de albumina soro-ascite (GASA), ferramenta central para diferenciar ascites relacionadas à hipertensão portal daquelas de outras etiologias.

• Cálculo e interpretação do GASA: obtido pela diferença entre a albumina sérica e a albumina do líquido ascítico. Um GASA ≥1,1 g/dL indica ascite por hipertensão portal (cirrose, insuficiência cardíaca), enquanto um GASA <1,1 g/dL aponta para causas não relacionadas à hipertensão portal, como carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, pancreatite ou serosites.
• Aplicação ao caso: o GASA calculado (albumina sérica 3,2 menos albumina ascítica 2,6) resulta em 0,6 g/dL, valor baixo, afastando hipertensão portal como causa da ascite, e reforçando a necessidade de investigar etiologias alternativas, como neoplasia peritoneal ou infecção granulomatosa.
• Perfil do líquido ascítico associado: proteína total elevada (>2,5 g/dL) no líquido, associada a GASA baixo, é característica de ascites por carcinomatose peritoneal ou peritonite tuberculosa, diferentemente do líquido tipicamente pobre em proteínas visto na ascite cirrótica não complicada.
• Investigação diante de citologia oncótica negativa: quando a citologia não confirma malignidade, mas o quadro clínico (distensão progressiva, saciedade precoce, emagrecimento) e o perfil bioquímico do líquido permanecem suspeitos para etiologias não portais, a dosagem de adenosina deaminase (ADA) no líquido ascítico é um exame de alto valor diagnóstico para rastreio de peritonite tuberculosa, quadro que pode mimetizar neoplasia peritoneal.

Alternativa A: INCORRETA. O uso de furosemida é indicado no manejo da ascite relacionada à hipertensão portal (GASA ≥1,1), cenário não compatível com o caso descrito, cujo GASA calculado é baixo (0,6 g/dL), afastando essa etiologia.

Alternativa B: INCORRETA. A investigação de causa cardíaca para a ascite não é sustentada pelo GASA baixo encontrado, que já direciona o raciocínio para etiologias não relacionadas à hipertensão portal, tornando a avaliação cardíaca não prioritária neste momento.

Alternativa C: INCORRETA. A reposição de albumina associada à repetição de paracentese é conduta empregada em contextos específicos, como paracenteses de grande volume ou peritonite bacteriana espontânea em cirróticos, não sendo aplicável a este quadro, no qual a etiologia da ascite ainda não está definida e não há sinais de hipertensão portal.

Alternativa D: CORRETA. Diante de um GASA baixo (0,6 g/dL), líquido com proteína elevada e citologia oncótica negativa, a investigação deve prosseguir para etiologias como peritonite tuberculosa, sendo a dosagem de ADA no líquido ascítico o próximo passo diagnóstico mais apropriado.

Alternativa E: INCORRETA. A biópsia hepática é utilizada na investigação de hepatopatias parenquimatosas, não sendo o próximo passo indicado diante de um quadro de ascite com GASA baixo, cuja investigação inicial deve focar no líquido peritoneal e em causas extra-hepáticas.

Resposta: Alternativa D