Dica do autor: O manejo inicial da hipertensão intracraniana (HIC) aguda por hematoma subdural com desvio de linha média, em cenário de indisponibilidade imediata de neurocirurgia, deve focar em medidas clínicas temporárias que reduzam a pressão intracraniana e previnam herniação enquanto se aguarda a transferência para tratamento cirúrgico definitivo.

• Sinais de hipertensão intracraniana grave e herniação iminente: a associação de Glasgow baixo (≤8), anisocoria (sugestiva de herniação uncal com compressão do III par craniano) e desvio de linha média ao exame de imagem indica HIC grave com risco iminente de herniação cerebral, exigindo intervenção imediata para redução da pressão intracraniana.
• Medidas clínicas de primeira linha para redução da PIC: incluem a administração de agentes hiperosmolares (manitol ou solução salina hipertônica), que reduzem o edema cerebral por gradiente osmótico, associada à elevação da cabeceira a 30°, favorecendo a drenagem venosa cerebral e reduzindo a pressão intracraniana de forma não invasiva e rapidamente aplicável.
• Papel da hiperventilação: pode ser utilizada como medida temporária e breve em situações de deterioração aguda iminente (herniação), promovendo vasoconstrição cerebral e queda rápida da PIC, mas seu uso prolongado é contraindicado, pelo risco de isquemia cerebral secundária à vasoconstrição excessiva.
• Limitações do cenário sem neurocirurgião: medidas cirúrgicas definitivas, como a craniotomia descompressiva, exigem preparo técnico especializado e não devem ser realizadas por profissionais sem capacitação neurocirúrgica, mesmo em caráter de urgência, sendo a prioridade a estabilização clínica e agilização da transferência para centro com suporte adequado.

Alternativa A: CORRETA. Diante de sinais de herniação iminente (Glasgow baixo, anisocoria, desvio de linha média), a conduta imediata mais apropriada, enquanto se aguarda transferência, é a administração de manitol intravenoso associado à elevação da cabeceira, medidas eficazes e rapidamente aplicáveis para redução da pressão intracraniana.

Alternativa B: INCORRETA. A hipotermia terapêutica não é medida de primeira linha para redução aguda da PIC neste contexto agudo e não substitui as medidas hiperosmolares imediatas indicadas diante de sinais de herniação iminente.

Alternativa C: INCORRETA. A hiperventilação prolongada é contraindicada, pelo risco de isquemia cerebral secundária à vasoconstrição excessiva mantida; seu uso deve ser breve e reservado a situações de deterioração aguda, não como estratégia sustentada de manejo.

Alternativa D: INCORRETA. A craniotomia descompressiva é procedimento que exige capacitação neurocirúrgica especializada, não devendo ser realizada no pronto-socorro por equipe sem essa formação, mesmo diante da gravidade do quadro; a prioridade é a estabilização clínica e a transferência ágil.

Alternativa E: INCORRETA. O uso de anticonvulsivante profilático não é a conduta prioritária diante de sinais de herniação iminente; embora possa ser considerado em traumatismo cranioencefálico grave para prevenção de crises precoces, não substitui as medidas imediatas de redução da pressão intracraniana.

Resposta: Alternativa A