Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender que úlcera gástrica perfurada exige decisão cirúrgica baseada em 3 pilares: localização e extensão da lesão, condição hemodinâmica do paciente e necessidade de excluir malignidade. As úlceras tipo I (próximas ao antro/curvatura menor) costumam ser tratáveis por resseção da porção antral que contém o gastrinômio ativo, o que reduz a estimulação ácida subsequente. Quando o paciente está relativamente estável e a perda de tecido é passível de reconstrução primária, a antrectomia com reconstrução gastroduodenal (Billroth I) remove a lesão, permite exame histopatológico e mantém trânsito mais fisiológico, com menor risco de refluxo biliar do que uma reconstrução em BII. A sutura simples com proteção de omento (Graham) é manobra válida como controle inicial em perfurações pequenas ou em pacientes graves (controle de dano), mas não resolve a lesão gástrica quando há suspeita de cronicidade ou necessidade de ressecção. Gastrectomias amplas ficam reservadas para suspeita de neoplasia, Lesões extensas ou quando não é possível reconstruir com BI.

Alternativa A: INCORRETA. A gastrectomia subtotal é uma ressecção maior, indicada quando há suspeita de malignidade ou defeito extenso que impeça reconstrução primária anatômica. No caso de úlcera perfurada tipo I, quando o paciente permite uma ressecção dirigida, a antrectomia é mais indicada por ser menos mutilante e suficiente para tratar a doença péptica distal; além disso, não há ganho em “sem vagotomia” ou “com vagotomia” como argumento isolado aqui. Gastrectomia subtotal aumenta morbimortalidade desnecessariamente.

Alternativa B: INCORRETA. A gastrectomia parcial com reconstrução em BII (gastrojejunostomia) é uma opção quando a reconstrução em BI não é factível (por exemplo, defeito extenso do antro ou duodeno que impede anastomose gastroduodenal). Entretanto, BII tem mais risco de refluxo biliar e alterações funcionais a longo prazo. Se é possível preservar continuidade duodenal, Billroth I é preferível para úlcera distal tratável por ressecção limitada.

Alternativa C: CORRETA. Antrectomia com reconstrução a BI é a conduta indicada quando há úlcera gástrica perfurada em região antral/curvatura menor, paciente em condição cirúrgica adequada e lesão passível de ressecção limitada. A antrectomia remove o tecido doente e a fonte de gastrina, permitindo exame histopatológico para excluir malignidade, e a reconstrução gastroduodenal (Billroth I) retoma o trânsito de forma mais fisiológica, com menor risco de refluxo do que BII. No fim das contas, é a opção definitiva e racional para esse quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Rafia da úlcera com proteção de omento (patch de Graham) é técnica de controle utilizada especialmente em perfurações duodenais pequenas ou como medida de damage control em pacientes hemodinamicamente instáveis. Em úlcera gástrica deve-se sempre pensar em ressecção e biópsia para excluir neoplasia; a simples omentoplastia não remove a lesão nem permite diagnóstico histológico definitivo e tem maior risco de recorrência se a úlcera for crônica.

Resposta: Alternativa C