Dica do autor: Heterotopia gestacional — coexistência de uma gravidez intrauterina e outra ectópica — é mais frequente após técnicas de reprodução assistida. O ponto-chave no manejo é proteger a gestação intrauterina viável enquanto trata de forma segura a ectópica. Quando o embrião ectópico apresenta atividade cardíaca e está localizado em região ístmica da tuba, a chance de resolução espontânea é pequena e o risco de rotura tubária (comprometendo a saúde materna e a gestação intrauterina) é significativo. Por isso, tratamento ativo é indicado. O método de escolha costuma ser a abordagem cirúrgica minimamente invasiva (preferencialmente laparoscopia) para remover a gestação ectópica — salpingectomia é usual na porção ístmica, especialmente se há dano tubário ou risco de recidiva; salpingostomia pode ser considerada quando há forte intenção de preservação tubária e condição técnica favorável. Terapias sistêmicas com metotrexato são contraindicadas na presença de gestação intrauterina evolutiva por serem teratogênicas e abortivas. Em situações selecionadas e quando o embrião ectópico é acessível por via transvaginal ou transabdominal, injeção local (KCl ou mesmo MTX local) pode ser alternativa para preservar a intrauterina — porém nem sempre é viável ou segura, e exige equipe experiente. No fim das contas, o pulo do gato é: com saco ectópico ístmico e batimentos cardíacos, trate ativamente a ectópica por via cirúrgica tentando minimizar riscos à gravidez intrauterina.

Alternativa A: INCORRETA. Metotrexato intramuscular em dose única é um tratamento eficaz para muitas gravidezes ectópicas, mas é absolutamente impróprio quando existe uma gestação intrauterina viável — o MTX é citotóxico e pode provocar aborto ou malformações na gestação intrauterina. Além disso, a presença de batimentos cardiofetais no ectópico reduz a chance de sucesso do tratamento médico. Ou seja: MTX sistêmico está contraindicado nesse cenário.

Alternativa B: INCORRETA. A conduta expectante (monitorar beta-hCG seriado) só é aceitável em ectópicas muito iniciais, assintomáticas, sem atividade cardíaca e com tendência demonstrável à regressão. Aqui temos um embrião ectópico com batimentos às 8 semanas em região ístmica — risco considerável de rotura tubária e hemorragia. Aguardar seria colocar a mulher em risco e também arriscar a gestação intrauterina por possível instabilidade materna.

Alternativa C: CORRETA. Tratar cirurgicamente a gestação ectópica é a conduta indicada. A laparoscopia, quando disponível e se a paciente estiver estável, é a via preferida; permite controle rápido da lesão tubária com menor morbidade e preservação da gestação intrauterina. Na porção ístmica é comum optar por salpingectomia pela anatomia e risco de recidiva/dano tubário; salpingostomia é opção em situações selecionadas. O cuidado intraoperatório inclui minimizar manipulação uterina, evitar medicamentos teratogênicos e manter suporte anestésico adequado para preservar a gravidez intrauterina.

Alternativa D: INCORRETA. Interromper cirurgicamente ambas as gestações não é justificável: a gestação intrauterina é viável e deve ser preservada sempre que possível. Excluir ou interromper desnecessariamente a gravidez intrauterina violenta princípios éticos e clínicos e não se justifica pelo fato de haver uma ectópica tratável separadamente.

Alternativa E: INCORRETA. Deixar ambas evoluírem com seguimento, mesmo em centro terciário, é arriscado. A gestação ectópica ístmica com batimentos tem baixa probabilidade de evolução segura e alto risco de rotura e hemorragia. Mesmo com monitoramento rigoroso, a melhor opção para proteger a mãe e a gestação intrauterina é tratar ativamente a ectópica.

Resposta: Alternativa C