Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer sinais clínicos de insuficiência cardíaca como preditores de eventos perioperatórios. A presença de terceira bulha (B3) sugere sobrecarga e diminuição da complacência ventricular esquerda — frequentemente correlacionada com fração de ejeção reduzida ou disfunção diastólica significativa. Pacientes com reserva cardíaca deprimida toleram mal as alterações hemodinâmicas do período intra e pós‑operatório: anestésicos, vasodilatação, perdas sanguíneas e fluido IV podem precipitar edema pulmonar, isquemia miocárdica e arritmias potencialmente letais. Em termos práticos, sinais clínicos de insuficiência cardíaca ativa (dispneia em repouso, congestão, B3) representam um risco imediato maior que achados isolados como alguns extrasístoles ou mesmo histórico de cirurgia de emergência em paciente jovem. Fique ligado: enquanto marcadores laboratoriais como creatinina elevada também aumentam o risco global, o coração com baixa reserva é o que mais frequentemente dita morbimortalidade cardíaca perioperatória e exige otimização (controle de congestão, ajuste de medicações, monitorização invasiva) antes de procedimentos eletivos.

Alternativa A: INCORRETA. Homem de 38 anos submetido à toracotomia de emergência. A emergência e a cirurgia torácica são, sem dúvida, fatores que elevam o risco perioperatório — a cirurgia torácica tem risco cardíaco aumentado pela dor, alterações respiratórias e possibilidade de sangramento — e procedimento de emergência impede otimização prévia. No entanto, a idade jovem é um fator protetor e, na ausência de sinais de disfunção cardíaca ou doença coronariana ativa, o risco cardíaco absoluto tende a ser menor que o de um idoso com evidência clínica de insuficiência cardíaca (B3). Em resumo: alto risco, mas não o maior entre as opções apresentadas.

Alternativa B: CORRETA. Homem de 72 anos que apresenta terceira bulha (B3) à ausculta cardíaca. A B3 é um marcador clássico de sobrecarga ventricular e disfunção sistólica/diastólica — traduz redução da reserva cardíaca e presença de congestão. Esses pacientes têm maior probabilidade de desenvolver insuficiência cardíaca aguda, arritmias e isquemia perioperatória quando expostos ao estresse cirúrgico e anestésico. Portanto, entre as alternativas, é a situação que mais se associa à morbimortalidade cardíaca intra e pós‑operatória. Fique ligado: presença de B3 normalmente exige adiar cirurgia eletiva para otimização, se possível, e planejamento intraoperatório com monitorização e equipe preparada.

Alternativa C: INCORRETA. Mulher de 42 anos que apresenta mais de cinco extrasístoles no eletrocardiograma. Extrasístoles isoladas em ECG de repouso são comuns e, na ausência de doença estrutural cardíaca, têm valor prognóstico limitado. O que realmente preocupa são arritmias complexas (taquicardia ventricular não sustentada, salvas repetidas, multifocais, ou presença de sintomas/instabilidade) ou presença de múltiplas extrasístoles associadas a disfunção ventricular. Assim, “mais de cinco extrasístoles” isoladamente não indica, necessariamente, maior risco que uma B3 que demonstra insuficiência cardíaca franca.

Alternativa D: INCORRETA. Mulher de 55 anos que apresenta creatinina sérica de 3,5 mg/dL. Insuficiência renal avançada é um forte preditor de complicações perioperatórias — eleva risco de eventos cardíacos por acúmulo de volume, elevação da pressão arterial, alterações eletrolíticas e inflamação sistêmica. Na prática, creatinina >2,0 já entra em escores de risco como fator importante. Porém, comparando com a presença clínica de insuficiência cardíaca ativa (B3), a disfunção cardíaca ativa geralmente representa risco imediato e direto de descompensação cardiovascular perioperatória mais pronunciada. Ou seja: risco elevado, mas não o maior dentro deste conjunto de alternativas.

Resposta: Alternativa B