Dica do autor: Na cetoacidose diabética (CAD) o problema inicial que manda no jogo é a perda volumétrica e a hipovolemia. O pulo do gato é entender que a reposição volêmica melhora imediatamente a perfusão renal, aumenta a depuração de glicose e cetonas, reduz a secreção de hormônios contrarreguladores (catecolaminas, glucagon) e ajuda a reverter a acidose secundária por melhoria da perfusão tecidual. Ao mesmo tempo, a osmolaridade sérica e a concentração de glicose caem com a correção do volume. Insulina é essencial para resolver a cetose, mas ela só pode ser iniciada com segurança depois de avaliar e, se necessário, corrigir o potássio sérico — caso contrário corre-se risco de hipocalemia grave. A correção da acidose com bicarbonato é exceção, reservada para pH muito baixo (<6,9) ou sinais de risco iminente, não é medida rotineira inicial. Por fim, a resolução das cetonas (medida idealmente pela β‑hidroxibutirato) ocorre com insulina e hidratação; ficar preso a ketonúria urinária é enganoso. Em resumo: bater o olho e saber — primeiro volume, depois insulina com controle do potássio, bicarbonato só em situações extremas.

Alternativa A: INCORRETA. A administração de potássio é fundamental, mas não é a medida inicial universal. O potássio sérico pode estar normal ou aumentado na apresentação, apesar de haver depleção total corporal de K+. O passo correto é medir o K+ antes de iniciar insulina; se K+ <3,3 mEq/L, repor potássio antes de iniciar insulina. Se K+ estiver entre 3,3–5,0 mEq/L, repor de forma guiada durante a terapia. Ou seja: potássio é crítico, mas só se torna prioridade imediata em função do valor sérico — não é a primeira medida isolada.

Alternativa B: INCORRETA. A insulina é indispensável para interromper a lipólise e a produção de corpos cetônicos, e para reduzir a glicemia. Porém, iniciar insulina sem avaliar e corrigir o potássio pode precipitar hipocalemia grave e arritmias. Além disso, a reposição volêmica frequentemente melhora a glicemia de forma significativa; por isso a prioridade inicial é hidratar. Na prática, após o volume inicial e após confirmar K+ aceitável, começa‑se a infusão contínua de insulina regular (alguns protocolos fazem bolus, outros não), mas insulina não é a primeira ação isolada.

Alternativa C: CORRETA. Hidratação é a medida mais importante no tratamento inicial da CAD. A reposição com soro fisiológico corrige hipovolemia, melhora perfusão renal e diminuí rapidamente glicemia e cetonemia por hemodiluição e redução dos hormônios contrarreguladores; também facilita o transporte e a eficácia da insulina. O esquema usual prevê bolus inicial (ex.: 10–20 mL/kg ou 1 L em adultos no primeiro horário) seguido de ajustes conforme quadro clínico, ósmolaridade e glicemia. Portanto, se você lembrar de uma coisa: começar a hidratar cedo.

Alternativa D: INCORRETA. A correção da acidose metabólica com bicarbonato não é medida de rotina na CAD. A administração de bicarbonato só é indicada em situações muito específicas, quando o pH arterial é <6,9 ou há complicações graves atribuíveis à acidose (instabilidade hemodinâmica refratária, hipercaliemia severa não responsiva). Bicarbonato pode piorar hipocalemia, aumentar CO2 intracelular e atrasar a resolução da cetose, por isso não é o primeiro passo.

Alternativa E: INCORRETA. Correção de cetonúria não é objetivo terapêutico isolado. A presença de cetonas na urina reflete cetonemia, mas é uma ferramenta de acompanhamento imprecisa (a cetonúria pode persistir mesmo após melhora clínica). O tratamento das cetonas se dá por hidratação e insulina, não por uma manobra direta para "corrigir a cetonúria".

Resposta: Alternativa C