Dica do autor: No paciente com doença hepática crônica descompensada e ascite, o primeiro passo sempre é bater o olho e pensar em complicações precipitantes: peritonite bacteriana espontânea (PBE), sangramento digestivo, distúrbios hidreletrolíticos e insuficiência renal hepatorrenal. Toda vez que há novo quadro de deterioração — sonolência/encefalopatia, aumento da ascite, febre ou dor abdominal — deve-se realizar paracentese diagnóstica para análise do líquido (aspecto, contagem de neutrófilos, cultura, proteínas). A encefalopatia hepática é tratada de forma prática com lactulose (reduzindo a absorção de amônia) e medidas gerais (restrição de Na+, correção de gatilhos). O manejo da ascite envolve restrição de sódio e diuréticos (espironolactona como pulo do gato, muitas vezes associada a furosemida), com cuidado para não precipitar disfunção renal. Reposição de sódio via soro geralmente é contraindicada na hiponatremia dilucional da cirrose; corrigir rapidamente pode até ser perigoso. Albumina só é rotineiramente indicada em situações específicas: após paracentese evacuadora de grande volume e como adjuvante em PBE com risco de lesão renal; não se administra albumina indiscriminadamente. Em resumo: paracentese diagnóstica, iniciar lactulose para encefalopatia e tratamento da ascite com diuréticos e restrição de sal — e só então escalonar conforme achados do líquido e evolução clínica.

Alternativa A: CORRETA. Puncionar o líquido ascítico para diagnóstico é mandatório em qualquer descompensação com ascite para excluir PBE. A lactulona (lactulose) é o tratamento inicial da encefalopatia hepática e deve ser iniciada prontamente. Diuréticos (principalmente espironolactona, tipicamente com furosemida em associação) são a base do tratamento ambulatorial da ascite, após avaliação hemodinâmica e função renal. Esta conduta aborda diagnóstico e tratamento das duas principais manifestações do caso (encefalopatia e ascite) sem intervenções desnecessárias.

Alternativa B: INCORRETA. Fazer paracentese esvaziadora sem antes indicar quando necessária não é a conduta inicial padrão; esvaziadora (paracentese de grande volume) é indicada para alívio sintomático de ascites tensa e, quando realizada, exige reposição de albumina proporcional ao volume removido. "Repor sódio" é equivocado: a hiponatremia na cirrose é usualmente dilucional e se trata restringindo sal e água; repor Na+ pode agravar o quadro. Introduzir antibióticos sem confirmação de PBE (ou sem sinais claros de infecção) é inadequado e pode mascarar o diagnóstico e promover resistência.

Alternativa C: INCORRETA. Antibióticos só são indicados se houver suspeita/confirmação de PBE (por ex., neutrófilos no LAA ≥ 250/mm3 ou cultura positiva) ou outra infecção comprovada. No presente caso, o passo inicial é puncionar o líquido para tomar essa decisão. Lactulose é correta para encefalopatia e diuréticos para ascite, mas começar antibiótico empiricamente sem paracentese diagnóstica não é o caminho certo.

Alternativa D: INCORRETA. Transfundir plaquetas não é rotina para plaquetopenia por cirrose, exceto em situações específicas (sangramento ativo ou procedimento de alto risco com contagem muito baixa); a paracentese diagnóstica simples costuma ser segura mesmo com plaquetas moderadamente baixas. Repor sódio, como dito, é contraindicado na hiponatremia dilucional típica da cirrose. Clister glicerinado não é tratamento de escolha para encefalopatia hepática: a lactulose (oral ou por sonda) é o padrão inicial; enemas podem ter papel em pacientes que não toleram via oral, mas chamar clister glicerinado de rotina é erro.

Alternativa E: INCORRETA. Puncionar o líquido ascítico para diagnóstico está correto, mas repor albumina de forma rotineira não é indicado. A albumina endovenosa tem indicação específica (por exemplo, após paracentese evacuadora de grande volume ou em PBE para reduzir risco de insuficiência renal quando há critérios de gravidade), não devendo ser administrada de forma automática sem justificar pelo contexto.

Resposta: Alternativa A