Dica do autor: O pulo do gato no manejo do tabagismo é entender que existem duas frentes: a dependência física (nicotina) e os gatilhos comportamentais. A retirada de nicotina gera sintomas típicos — irritabilidade, insônia, ansiedade, constipação — e isso aparece nas primeiras semanas. Farmacologicamente temos três pilares de primeira linha: reposição de nicotina (adesivos, goma, spray), bupropiona e vareniclina. Em fumantes pesados, o adesivo transdérmico de 21 mg/dia é a escolha óbvia para substituir a carga de nicotina e diminuir sintomas e desejos intensos. Depois de um evento coronariano agudo, a prioridade é equilibrar eficácia com segurança cardiovascular: a terapia de reposição nicotínica é considerada segura em pacientes estáveis após estabilização do infarto; já antidepressivos tricíclicos e algumas medicações adjuvantes têm potenciais efeitos cardiotóxicos ou hemodinâmicos, exigindo cautela. Vareniclina é muito eficaz, mas em fase aguda pós-SCA costuma-se evitar ou usar com vigilância estreita por conta de sinais neuropsiquiátricos e potenciais riscos em casos instáveis. Por fim, não se deve exagerar na dose de bupropiona — existe dose efetiva estabelecida e risco de convulsão com superdosagem. Em resumo: em fumante pesado, pouco tempo após IAM e com sintomas de abstinência, o adesivo de 21 mg/dia é resolução prática, eficaz e segura quando somada a aconselhamento intensivo.

Alternativa A: CORRETA. Adesivo de nicotina 21 mg/dia é indicado em fumante de alto consumo (≥10 cig/dia). A reposição transdérmica fornece um nível sustentado de nicotina, reduz sintomas de abstinência e é segura em pacientes depois de estabilizados de um infarto — aqui já se passaram 20 dias. Pode ainda ser combinada com bupropiona quando necessário para melhorar taxas de cessação. Dose e via estão corretas para o caso clínico.

Alternativa B: INCORRETA. Clonidina pode reduzir sintomas de abstinência, mas não é primeira linha para cessação do tabaco. Tem efeitos colaterais cardiovasculares e autonômicos (hipotensão, sedação) que a tornam menos desejável após um evento isquêmico. Além disso, o esquema oral 0,15 mg de 8/8h não é padrão rotineiro para tratamento do tabagismo e traz risco hemodinâmico desnecessário neste contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Nortriptilina já foi usada como alternativa no tratamento do tabagismo, mas é um antidepressivo tricíclico com potencial cardiotóxico (arritmias, bloqueios, hipotensão ortostática), especialmente indesejável nas semanas seguintes a um infarto. Além disso, a posologia apresentada (75 mg de 12/12h) seria excessiva — risco de efeitos anticolinérgicos e cardiotóxicos aumenta com doses elevadas.

Alternativa D: INCORRETA. Vareniclina é a medicação mais eficaz isolada para cessação tabágica, mas em paciente com infarto recente exige cautela: na fase aguda pós-IAM e na presença de sintomas psiquiátricos ou instabilidade, preferimos aguardar ou monitorizar muito de perto. Além disso, o paciente já está em bupropiona — a combinação com vareniclina não é rotina e aumenta complexidade. Dado o tempo curto desde o evento e os sintomas de abstinência, o adesivo é opção mais segura e pragmática.

Alternativa E: INCORRETA. Aumentar a bupropiona acima da dose terapêutica padrão não é indicado. O esquema mais usado é 150 mg duas vezes ao dia (300 mg/dia) na formulação de liberação sustentada; a alternativa sugere 300 mg de 12/12h (600 mg/dia), o que ultrapassa a posologia segura e aumenta risco de convulsão e efeitos adversos. Além disso, o paciente já está em bupropiona e ainda apresenta sintomas — a resposta prática é associar NRT ou reavaliar adesão/efeito, não dobrar dose além do recomendado.

Resposta: Alternativa A