Dica do autor: Na lesão renal aguda (LRA) do paciente crítico, o ponto-chave é saber quando as medidas conservadoras já não bastam e quando a terapêutica renal substitutiva (diálise) é mandatória. Indicações clássicas de terapêutica dialítica emergencial incluem: hipercalemia refratária a medidas farmacológicas, acidose metabólica severa não corrigida (pH baixo com comprometimento hemodinâmico ou ventilatório), sobrecarga volêmica com repercussão respiratória (edema pulmonar e piora da oxigenação) e complicações urêmicas (encefalopatia, pericardite). Em pacientes graves, especialmente sépticos e com balanço hídrico positivo, a janela para dialisar pode ser curta — o pulo do gato é reconhecer sinais de falência das medidas conservadoras e agir rápido, porque atrasar a diálise em hipercalemia refratária ou em edema pulmonar grave é arriscado. Diurético em altas doses, restrições dietéticas e bicarbonato têm papel, mas são medidas temporárias ou complementares; em cenário de instabilidade ventilatória/hipoxemia e alterações eletrolíticas/cidose refratárias, a conduta correta é dialítica (preferencialmente terapia renal substitutiva contínua em pacientes hemodinamicamente instáveis).

Alternativa A: INCORRETA. Restrição proteica e de eletrólitos e aumento de furosemida/bicarbonato são medidas conservadoras úteis em LRA leve a moderada e para manejo ambulatorial/agudo inicial. Porém, não são adequadas quando há sinais de indicação dialítica emergencial (hipercalemia refratária, acidose significativa, sobrecarga volêmica com piora da oxigenação). Além disso, restrição proteica não é intervenção imediata que resolva hipercalemia ou edema pulmonar agudo; portanto, insuficiente para o quadro descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Idêntica à anterior, sem a restrição proteica, segue sendo conduta conservadora. A restrição de sódio, potássio e água e o uso de diuréticos/bicarbonato podem ser tentados, mas quando há refratariedade (por exemplo, hipercalemia que não responde, acidose severa ou insuficiência respiratória por sobrecarga hídrica) o passo seguinte é a diálise. Ou seja, subestima a necessidade dialítica no cenário crítico.

Alternativa C: CORRETA. É a melhor descrição da indicação. Diálise é indicada em presença de acidose metabólica significativa não responsiva, balanço hídrico cumulativo positivo com repercussão respiratória/oxigenação e hipercalemia refratária — exatamente as situações que colocam o paciente em risco imediato. Em paciente séptico, hemodinamicamente instável, costuma-se optar por terapia renal substitutiva contínua, mas a indicação global permanece: tratar eletrólitos, ácido-base e sobrecarga que colocam vida em risco com remoção por diálise.

Alternativa D: INCORRETA. Administração contínua de altas doses de diuréticos pode ser tentada para converter oligo/anúria em diurese e manejar sobrecarga volêmica, mas em LRA estabelecida e em presença de hipercalemia/acidose refratárias ou quando há comprometimento respiratório grave, ficar só no diurético é perigoso. Além disso, resposta ao diurético é frequentemente limitada em LRA avançada; aguardar falha antes de dialisar pode atrasar a terapia que o paciente realmente precisa.

Alternativa E: INCORRETA. Teste terapêutico com 1.000–2.000 ml de cristaloide seguido de diurético é contra‑intuitivo aqui: o paciente já tem balanço hídrico positivo e piora da oxigenação — reinfundir volume pode agravar edema pulmonar e hipoxemia. Em choque séptico avançado, dar bolus volumoso como teste é arriscado e não indicaria resolução dos problemas metabólicos (hipercalemia/acidose). Logo, essa manobra está contraindicada quando há sobrecarga hídrica com repercussão respiratória.

Resposta: Alternativa C