Dica do autor: Esôfago de Barrett é a substituição do epitélio escamoso por epitélio columnar metaplásico e o risco de progressão para displasia e adenocarcinoma existe, especialmente em segmentos longos e em pacientes jovens com longa expectativa de vida. O pulo do gato na conduta é avaliar não só o achado histológico, mas o contexto clínico: sintomas refluxo refratário, extensão do segmento e desejo do paciente por terapias definitivas. Inibidores de bomba de prótons são importantes para controle ácido e reduzem inflamação, mas não corrigem o defeito antirrefluxo mecânico nem eliminam a passagem de refluxo biliar/duodenogástrico, fatores envolvidos na carcinogênese. Por outro lado, uma intervenção antirrefluxo cirúrgica bem indicada (fundoplicatura ou dispositivo antirrefluxo) corrige a fisiopatologia, melhora sintomas e reduz exposição esofágica ao conteúdo gástrico, sendo a opção mais razoável em paciente relativamente jovem com segmento longo de Barrett e refluxo sintomático. Ablações e ressecções endoscópicas têm lugar quando há displasia ou lesão focal suspeita, não como escolha inicial em Barrett sem displasia. No fim das contas, o tratamento precisa ser individualizado, mas bater o olho e saber: Barrett longo, 40 anos e pirose: pensar cirurgia antirrefluxo.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas observar (surveillance sem intervenção) é aceitável em pacientes idosos com Barrett curto e sem sintomas relevantes, mas neste caso, com segmento longo e paciente jovem sintomático, a simples observação é arriscada. Vigilância endoscópica deve acompanhar qualquer conduta, mas não substitui medidas que corrijam a causa do refluxo quando há indicação.

Alternativa B: INCORRETA. Inibidor de bomba de prótons é arma de primeira linha para controlar pirose e reduzir a acidez, importante na terapia do Barrett sem displasia. Porém, em segmento longo e paciente jovem, o IBP sozinho não corrige o mecanismo do refluxo nem evita totalmente o refluxo de conteúdo não ácido (ex.: bile). Além disso, depende de adesão contínua por muitos anos. Portanto, embora necessário, o IBP isolado não é a melhor conduta definitiva neste cenário.

Alternativa C: CORRETA. Válvula antirrefluxo (fundoplicatura ou equivalente) é a melhor conduta neste quadro: corrige o defeito anatômico do esfíncter esofágico inferior, reduz tanto refluxo ácido quanto quantitativamente o refluxo não ácido, melhora sintomas e diminui a exposição da mucosa ao conteúdo gástrico/duodenal. Em paciente de 40 anos com esôfago de Barrett longo e sintomas, a opção cirúrgica visa uma solução definitiva e diminui o risco teórico de progressão a displasia, além de livrar o paciente da dependência vitalícia de IBP. Por isso, é a escolha mais indicada como conduta definitiva aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Ablação a laser (ou outras modalidades ablativas) não é indicada rotineiramente para esôfago de Barrett sem displasia. Ablação endoscópica é reservada para displasia de alto grau ou lesões neoplásicas precoces; além disso, técnicas mais modernas (tratamento por radiofrequência) substituíram o laser. Aplicar ablação em mucosa sem displasia é exagero e não é padrão para prevenção primária.

Alternativa E: INCORRETA. Ressecção endoscópica (p. ex. mucosectomia) é indicada para áreas levantadas, nódulos ou lesões suspeitas de neoplasia/dysplasia de alto grau, não para Barrett não displásico difuso. Ressecção extensa em segmento longo não é prática padrão por aumentar riscos e complicações.

Resposta: Alternativa C