Dica do autor: Hemorragia digestiva alta volumosa por úlcera duodenal posterior é, na prática, um problema cirúrgico quando a hemostasia endoscópica falha ou quando ocorre recidiva precoce com instabilidade hemodinâmica. Úlceras na parede posterior da 1ª porção do duodeno frequentemente erodem a artéria gastroduodenal, gerando sangramentos de grande débito. O manejo inicial é estabilizar o paciente (volemia, correção de coagulopatia, transfusão quando indicada) e tentar controle endoscópico se houver condições técnicas e hemodinâmicas. Porém, quando há recidiva em poucas horas com hipotensão e enterorragia, a chance de sucesso de nova tentativa endoscópica cai e o risco de morte aumenta — aí a indicação é cirurgia de urgência. No ato operatório, o pulo do gato é combinar hemostasia local (duodenotomia e sutura do vaso/úlcera - ulcerorrafia) com uma medida que reduza a secreção ácida e favoreça a cicatrização, já que só suturar a ferida sem tratar a hipersecreção leva a alto índice de recidiva. A opção clássica e ainda largamente utilizada em emergência é a vagotomia troncular associada a piloroplastia (para garantir esvaziamento) e ulcerorrafia para controle do sangramento. Procedimentos mais extensos como ressecção gastroduodenal aumentam tempo operatório e morbimortalidade, sendo reservados para situações especiais.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir a endoscopia com esclerose é uma opção quando o paciente está estável e a primeira terapêutica endoscópica foi inadequada, mas na presença de recidiva volumosa em menos de 24 horas com hipotensão e enterorragia massiva, a nova tentativa endoscópica tem baixa probabilidade de sucesso e pode atrasar tratamento definitivo. Fique ligado: instabilidade hemodinâmica é contraindicação relativa a prolongar tentativas endoscópicas — a cirurgia é a melhor escolha nesses casos.

Alternativa B: CORRETA. Vagotomia com piloroplastia e ulcerorrafia é o procedimento clássico de escolha em hemorragia duodenal posterior com falha do controle endoscópico ou recidiva precoce associada à instabilidade. A ulcerorrafia controla a fonte ativa de sangramento; a vagotomia reduz a secreção ácida que prejudica a cicatrização; a piloroplastia corrige a alteração de esvaziamento causada pela vagotomia. Esse conjunto oferece controle imediato do sangramento e reduz risco de recidiva, com menor tempo cirúrgico e morbidade do que ressecções maiores em cenário de urgência.

Alternativa C: INCORRETA. Vagotomia e gastrojejunostomia (desvio) já foi usada historicamente para tratar úlceras complicadas, mas em bleeding posterior agudo não é a primeira escolha: a gastrojejunostomia não trata diretamente o ponto de sangramento e acrescenta um procedimento com risco de estase/complicações (síndrome do íleo cego, grande anastomose) sem vantagem clara sobre a piloroplastia. Além disso, não resolve o vaso rompido que está sangrando na parede duodenal posterior.

Alternativa D: INCORRETA. Vagotomia e gastrectomia parcial (ressecção) é mais agressiva e demanda maior tempo cirúrgico e suporte, o que eleva morbimortalidade no cenário de emergência e instabilidade. A ressecção pode ser indicada em casos selecionados (tumor, perfuração crônica com tecido necrosado, ou úlcera refratária crônica), mas não é o procedimento de escolha imediato para hemorragia duodenal aguda com rebleeding nas primeiras 24 h.

Alternativa E: INCORRETA. Gastrectomia subtotal é uma cirurgia maior, com tempo operatório e risco significativamente maiores, reservada a situações específicas (úlceras malignas, doença extensiva refratária) e não indicada como primeira linha em hemorragia digestiva alta aguda por úlcera duodenal recidivante — sobretudo em paciente instável.

Resposta: Alternativa B