Dica do autor: Quando você vê uma lâmina de ar sob a cúpula diafragmática direita no RX de pé, o pulo do gato é pensar em perfuração de víscera oca e pneumoperitônio. O achado radiológico reflete ar livre na cavidade peritoneal que sobe para a posição mais alta quando o paciente está em pé — sob o diafragma direito é onde a gente costuma bater o olho. A causa mais frequente desse quadro é a perfuração por úlcera péptica que envolve a região do bulbo duodenal/justapilórica, especialmente na parede anterior. Isso porque as perfurações anteriores liberam ar livre para a cavidade peritoneal e provocam peritonite química imediata, com dor súbita, rigidez e defesa. Perfurações em faces posteriores tendem a evoluir mais para sangramento ou pancreatite por contiguidade e menos para pneumoperitônio franco. Em resumo: abdome agudo com pneumoperitônio + fácies de dor + início súbito = pensar em perfuração anterior da região justapilórica/duodenal.

Alternativa A: INCORRETA. A segunda porção duodenal (porção descendente) é mais relacionada a lesões que se estendem para estruturas retroperitoneais — por exemplo, envolvimento da ampola de Vater ou pâncreas — e perfurações aí costumam não produzir tanto ar livre subdiafragmático visível em posição ortostática, pois parte do duodeno é retroperitoneal. Além disso, a parede posterolateral é menos frequentemente a origem de perfuração que resulte em pneumoperitônio puro; o quadro clínico e a complicação mais comum diferem.

Alternativa B: CORRETA. "Justapilórica, parede anterior" descreve a localização clássica da perfuração de úlcera péptica que causa pneumoperitônio. A porção anterior do bulbo duodenal ou a região pré-pilórica, quando perfurada, libera ar e conteúdo gástrico na cavidade peritoneal, provocando dor súbita, defesa e sinais de peritonite; radiografia em ortostatismo mostra ar sob o diafragma direito. Esse é o cenário mais comum em casos como o do enunciado.

Alternativa C: INCORRETA. A incisura angularis fica na curvatura menor do estômago e é uma localização possível de úlceras, mas não é a localização mais frequente associada a perfuração com grande pneumoperitônio. Perfurações nessa região são menos típicas de produzir o quadro clássico descrito; além disso, a clínica costuma variar e a incidência é inferior à da região justapilórica/duodenal anterior.

Alternativa D: INCORRETA. A transição corpo-fundo gástrico também pode abrigar úlceras, mas não corresponde à localização mais comum de perfurações que geram ar subdiafragmático. Perfurações fundicas ou na porção posterior do estômago podem ainda complicar com sangramento ou envolvimento de órgãos adjacentes, mas, novamente, não são a origem clássica do pneumoperitônio visto no caso.

Resposta: Alternativa B