Dica do autor: Na prática cirúrgica da doença ulcerosa péptica, o que mais mata é a hemorragia maciça. O motivo é anatômico e fisiopatológico: as úlceras duodenais posteriores podem ulcerar a artéria gastroduodenal, levando a sangramentos volumosos e de difícil controle clínico imediato. Além disso, pacientes que chegam com sangramento têm choque hipovolêmico, necessidade de transfusões e maior risco de complicações cardiopulmonares e renais — uma cascata que, quando instalada, aumenta muito a mortalidade. Perfurações geram peritonite e risco séptico, mas quando identificadas e tratadas precocemente a mortalidade é menor que a de grandes hemorragias; obstrução pilórica costuma evoluir de forma subaguda ou crônica e raramente é causa direta de óbito imediato. Então, quando a questão pergunta qual situação, entre as que exigem cirurgia, apresenta a principal causa de óbito, o pulo do gato é lembrar da úlcera duodenal sangrante por sua associação com hemorragia massiva e choque.

Alternativa A: INCORRETA. Úlcera duodenal perfurada. A perfuração duodenal é uma emergência e pode levar a peritonite alimentícia, sepse e óbito se não tratada. No entanto, em série de pacientes operados, a mortalidade por perfuração costuma ser menor que a associada a sangramentos maciços, principalmente quando o diagnóstico e a cirurgia são rápidos. Em outras palavras, perfuração é grave, mas não é a principal causa de morte entre os doentes operados por doença ulcerosa.

Alternativa B: INCORRETA. Úlcera gástrica perfurada. Perfuração de úlcera gástrica também causa peritonite e risco séptico. Além disso, úlceras gástricas têm maior chance de etiologia neoplásica, exigindo investigação e abordagem diferente. Ainda assim, apesar do potencial letal, a mortalidade por perfurações gástricas não supera a causada por grandes sangramentos duodenais quando consideramos a população geral de pacientes cirúrgicos por úlcera péptica.

Alternativa C: INCORRETA. Obstrução pilórica. A estenose pilórica por doença ulcerosa leva a vômitos, desidratação, desnutrição e comprometimento do estado geral, mas é tipicamente uma condição menos aguda que permite reidratação, correção eletrolítica e cirurgia eletiva. Mortes diretas por obstrução são incomuns hoje em dia, especialmente com suporte clínico e indicação cirúrgica planejada; portanto não é a principal causa de óbito.

Alternativa D: CORRETA. Úlcera duodenal sangrante. Essa alternativa é a correta porque o sangramento maciço de úlcera duodenal — frequentemente por erosão da artéria gastroduodenal — leva a choque hipovolêmico e a uma cadeia de eventos que aumenta significativamente a mortalidade. Mesmo com avanços em endoscopia e suporte hemodinâmico, pacientes com sangramentos volumosos que necessitam de cirurgia têm risco maior de óbito do que aqueles operados por perfuração isolada ou obstrução crônica.

Resposta: Alternativa D