Dica do autor: A paciente apresenta sinais e sintomas típicos de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP), um diagnóstico cada vez mais comum, especialmente em idosos e mulheres. No entanto, há fortes indícios de uma causa específica para essa disfunção diastólica: uma cardiomiopatia infiltrativa, sendo a amiloidose cardíaca a principal suspeita. Os achados que sustentam essa hipótese são bastante clássicos: idade avançada, fadiga e ortopneia, ecocardiograma com espessamento ventricular simétrico (que simula hipertrofia), fração de ejeção preservada, função diastólica comprometida e, principalmente, a presença de baixa voltagem no eletrocardiograma, um dado paradoxal frente à "hipertrofia" do eco. Essa discordância é marcadamente sugestiva de amiloidose cardíaca, uma condição em que a parede ventricular fica espessa não por hipertrofia miocárdica verdadeira, mas sim por depósito extracelular de proteína amiloide, que não gera voltagem elétrica. Além disso, a elevação do NT-proBNP e a exclusão de doença coronariana significativa também são compatíveis com o quadro. Diante disso, é essencial pensar em etiologias específicas da ICFEP, e a amiloidose é uma das mais importantes, sobretudo com esse perfil clínico.

Alternativa A: CORRETA. Essa é uma afirmação precisa e direta: a combinação de baixa voltagem no ECG com espessamento ventricular no ecocardiograma é altamente sugestiva de amiloidose cardíaca. Trata-se de um padrão eletro-ecocardiográfico paradoxal, pois a parede parece "hipertrófica" no eco, mas não conduz eletricidade de forma proporcional no ECG. Esse achado deve sempre levantar a suspeita de cardiomiopatia infiltrativa, em especial a amiloidose por transtirretina (ATTR), comum em idosos.

Alternativa B: INCORRETA. A cardiomiopatia hipertensiva é uma causa frequente de ICFEP, mas não explica a baixa voltagem no ECG, nem a ausência de hipertrofia assimétrica, tampouco o padrão de espessamento infiltrativo. Além disso, o NT-proBNP é um marcador de disfunção cardíaca, não um critério diagnóstico específico de etiologia. Portanto, esta alternativa ignora achados importantes do caso clínico.

Alternativa C: INCORRETA. A biópsia endomiocárdica pode ser útil em casos selecionados, mas não é obrigatória em todos os casos de suspeita de amiloidose cardíaca. Hoje em dia, com avanços na propedêutica não invasiva, como cintilografia com pirofosfato e imunofixação sérica/urinária, muitos casos podem ser diagnosticados com alto grau de certeza sem a necessidade de biópsia.

Alternativa D: INCORRETA. A ausência de lesões coronarianas apenas exclui cardiopatia isquêmica, mas não descarta cardiopatias infiltrativas. Na verdade, esse dado reforça a necessidade de pensar em outras causas para a disfunção diastólica. Amiloidose, por exemplo, é independente da presença de obstruções coronarianas.

Alternativa E: INCORRETA. Embora os betabloqueadores possam ser usados com cautela em algumas situações de ICFEP, eles não são formalmente indicados como primeira linha nos casos de amiloidose cardíaca. Pelo contrário: pacientes com essa condição frequentemente têm hipotensão, bradicardia e baixa tolerância a esses fármacos. Portanto, o uso de betabloqueadores deve ser criterioso e individualizado — jamais em casos com hipotensão associada, como afirma erroneamente a alternativa.

Resposta: Alternativa A