Dica do autor: Hiperplasia adrenal congênita (HAC) é um grupo de erros inatos do metabolismo da esteroidogênese adrenal que cursam, na prática clínica, com deficiência na produção de cortisol e desvio da via para esteroides androgênicos — dependendo da enzima afetada surge um quadro predominante de virilização, hipotensão/sobretensão e alterações eletrolíticas. O pulo do gato para bater o olho no diagnóstico é entender qual bloqueio enzimático leva ao acúmulo de quais precursores e quais efeitos mineralocorticoides ou androgênicos esses precursores têm. A deficiência de 21-hidroxilase é muito mais frequente que as outras causas: provoca redução da síntese de cortisol e, frequentemente, de aldosterona, com aumento de ACTH e acumulação de 17-hidroxiprogesterona que segue para a via androgênica — por isso, meninas fetais apresentam virilização dos genitais externos (pseudo-hermafroditismo feminino) e recém‑nascidos podem apresentar quadro de salt-wasting (hiponatremia, hiperpotassemia, choque). No diagnóstico laboratorial o marcador-chave é o aumento do 17-hidroxiprogesterona; na triagem neonatal é o exame que salva vidas. O tratamento imediato nos casos clássicos é reposição de glicocorticoide (para suprimir ACTH) e, quando há perda de sal, reposição mineralocorticoide e correção hidroeletrolítica. Fique ligado: outras deficiências enzimáticas também causam virilização, mas apresentam sinais clínicos e metabólicos que ajudam a diferenciá‑las (p.ex., hipertensão na 11β‑hidroxilase, ausência de virilização na 17‑hidroxilase em XX, fenótipos raros na 3β‑HSD).

Alternativa A: INCORRETA. A deficiência de 11β‑hidroxilase causa acúmulo de 11‑desoxicortisol e deoxycorticosterona (DOC). O DOC tem efeito mineralocorticoide potente, então a apresentação típica inclui hipertensão e hipocalemia, além de excessiva produção de andrógenos que também pode ocasionar virilização em meninas. Entretanto, essa forma é bem menos prevalente que a de 21‑hidroxilase; portanto não é a principal causa de pseudo‑hermafroditismo feminino.

Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de 17‑hidroxilase (ou 17α‑hidroxilase) leva a diminuição da produção de andrógenos e cortisol e aumento de precursores com atividade mineralocorticoide, resultando tipicamente em hipertensão e hipocalemia. Em indivíduos XX causa falta de desenvolvimento sexual e amenorreia, não virilização fetalis — por isso não explica o pseudo‑hermafroditismo feminino típico da HAC mais comum.

Alternativa C: CORRETA. A deficiência de 21‑hidroxilase é responsável pela grande maioria dos casos de HAC clássica. O bloqueio desta enzima reduz a síntese de cortisol e aldosterona, leva ao aumento de ACTH e à hiperplasia adrenal, com desvio dos precursores (como 17‑hidroxiprogesterona) para a produção de andrógenos. Clinicamente, em meninas causa virilização dos genitais externos (pseudo‑hermafroditismo feminino) e, na forma clássica perdedora de sal, risco de crise adrenérgica com hiponatremia, hiperpotassemia e choque — daí a necessidade de rastreamento neonatal e tratamento precoce com glicocorticoide e, quando indicado, mineralocorticoide.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de 3‑hidroxiesteroide desidrogenase (3β‑HSD) é rara e resulta em acúmulo relativo de DHEA e outros precursores, com apresentação variável que pode incluir ambiguidade genital e, às vezes, perda de sal. Não é, porém, a causa mais frequente de HAC nem a explicação principal para os casos de pseudo‑hermafroditismo feminino que vemos na prática.

Resposta: Alternativa C