Dica do autor: Quando bate uma insuficiência renal aguda logo após início de quimioterapia em um paciente com neoplasia hematológica, o pulo do gato é pensar em lesão renal por depósito/metabólica (tumor lysis, hiperuricemia) e em causas intrínsecas próprias da doença de base (no mieloma, sobretudo nefropatia por cilindros de cadeia leve e hipercalcemia). A ultrassonografia sem dilatação afasta obstrução post-renal; rins de tamanho e córtex preservados fazem mais sentido para lesão aguda tubular ou depósito intratubular do que para doença crônica avançada. Na prática, as prioridades são: hidratação vigorosa para aumentar diurese e fluxo tubular, correção do distúrbio eletrolítico (reduzir uricemia e controlar cálcio), e medidas específicas como uricolíticos (allopurinol ou, preferencialmente, rasburicase quando indicado) e, em alguns cenários, considerar intervenções para remover cadeias leves. A alcalinização da urina aumenta a solubilidade do ácido úrico (pH urinário >6 reduz precipitação), portanto é uma ferramenta conhecida para prevenir/limitar nefropatia por ácido úrico — porém não é panaceia e deve ser usada com cautela quando há hiperfosfatemia, porque alcalinizar pode favorecer precipitação de fosfato de cálcio. No fim das contas, bater o olho: hidratar, baixar ácido úrico e controlar cálcio são as medidas que mais impactam recuperação da função renal.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que a causa provável é exclusivamente o quimioterápico é simplificar demais. O quimioterápico pode precipitar síndrome de lise tumoral em algumas neoplasias, mas no mieloma a causa mais frequente de IRA é a nefropatia por cadeias leves, hipercalcemia e outros fatores (desidratação, nefrotoxinas). A ultrassonografia sem dilatação aponta para causa intrínseca, mas não prova que o agente quimioterápico seja a origem mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. A assertiva II é verdadeira (hipercalcemia e hiperuricemia são distúrbios chave a tratar para tentar recuperar a função renal), mas afirmar que apenas II está correta ignora a validade da III, que também é aceitável no contexto clínico descrito. Portanto a opção “Apenas II” não é a resposta correta do conjunto.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmativa III, isoladamente, tem fundamento — a alcalinização da urina aumenta a solubilidade do ácido úrico — mas tratá‑la como única medida correta perde o ponto de que também é essencial controlar hiperuricemia e hipercalcemia sistemicamente. Logo, “Apenas III” está errada como alternativa final.

Alternativa D: CORRETA. II e III são as assertivas que melhor descrevem o manejo imediato: é crucial tratar hiperuricemia e hipercalcemia para tentar recuperar a função renal, e a alcalinização urinária é uma medida usada para reduzir precipitação de ácido úrico intratubular (aumenta solubilidade do ácido úrico). Importante reforçar o nuance prático: hidratação agressiva e redução rápida da uricemia (rasburicase quando indicado) têm prioridade; alcalinização é útil em caso de risco/diagnóstico de nefropatia por ácido úrico, mas deve ser aplicada com cautela quando houver hiperfosfatemia, porque pH alto pode favorecer deposição de fosfato de cálcio.

Alternativa E: INCORRETA. Incluir a I torna a alternativa incorreta, pois não se pode afirmar com segurança que a perda de função renal seja, de forma provável e exclusiva, decorrente do quimioterápico — existem outras causas muito prováveis no contexto do mieloma.

Resposta: Alternativa D