Dica do autor: O pulo do gato para quem examina esse paciente é conectar a tríade clínica de estenose aórtica: angina aos pequenos esforços, síncope ao esforço e sinais de insuficiência cardíaca progressiva. Na estenose aórtica avançada temos hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo — o ictus pode ficar pequeno e pouco exuberante — e um pulso carotídeo com ascenso lento e baixa amplitude (o famoso pulso parvus et tardus). O sopro é sistólico do tipo ejetivo, rude, com caráter crescendo‑decrescendo e pico tardio quanto mais grave a obstrução; costuma irradiar para as carótidas. O fechamento retardado da válvula aórtica pode produzir um desdobramento paradoxal da segunda bulha (A2 atrasada em relação a P2). Bater o olho e saber: paciente idoso, tabagista, hipertenso, com síncope de esforço e sopro sistólico ejetivo com pico tardio — tudo aponta para estenose aórtica, possivelmente severa.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência mitral costuma provocar sopro holossistólico, de timbre mais agudo e "aspirativo", melhor audível no ápice e irradiando para a axila. O ictus costuma estar deslocado e hiperfonético em insuficiência crônica volumétrica; não há tipicamente pulso carotídeo parvus et tardus nem pico tardio do sopro. A síncope ao esforço e o desdobramento paradoxal de S2 não são achados característicos que unam todo o quadro apresentado.

Alternativa B: CORRETA. Estenose aórtica explica de ponta a ponta: angina ao esforço por demanda coronariana aumentada em VE hipertrofiado, síncope por redução do débito na obstrução valvar durante esforço, pulso carotídeo de ascenso lento e baixa amplitude (parvus et tardus), ictus pequeno por hipertrofia concêntrica, sopro sistólico ejetivo rude com pico tardio (sinal de gravidade) em foco aórtico e desdobramento paradoxal da segunda bulha devido ao atraso do componente A2. Ou seja, todos os sinais clínicos batem com estenose aórtica, inclusive a idade e fatores de risco.

Alternativa C: INCORRETA. Estenose mitral produz sopro diastólico em rumble com estalido de abertura (opening snap), hipertensão venocapilar pulmonar e sintomas respiratórios como dispneia paroxística noturna; não há sopro sistólico ejetivo com pico tardio, nem pulso carotídeo parvus et tardus. Além disso, estenose mitral é incomum em idosos sem história reumática compatível.

Alternativa D: INCORRETA. Estenose pulmonar é rara em idosos e costuma apresentar sopro sistólico em foco pulmonar (bordo esternal esquerdo superior), com irradiação diferente e associações clínicas distintas (ex.: cardiopatias congênitas). Não explica o pulso carotídeo de baixa amplitude, o pico tardio do sopro em foco aórtico nem o padrão clínico de angina e síncope ao esforço neste paciente.

Resposta: Alternativa B