Dica do autor: A estenose mitral impõe uma obstrução ao enchimento do ventrículo esquerdo, o que leva a retenção e dilatação progressiva do átrio esquerdo. Esse aumento atrial favorece arritmias atriais, especialmente fibrilação atrial. Com o tempo, a pressão retrógrada aumenta na circulação pulmonar, provocando hipertensão pulmonar crônica, que sobrecarrega primeiro o ventrículo direito e, indiretamente, o átrio direito. Assim, o traçado eletrocardiográfico típico evolui de sinais de sobrecarga atrial esquerda para achados de sobrecarga direita (tanto atrial quanto ventricular) conforme a doença progride. Já a sobrecarga do ventrículo esquerdo não é uma característica esperada da estenose mitral isolada; quando presente, sugere doença associada (hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia isquêmica, valvopatia associada) e não é efeito direto da estenose mitral.

Alternativa A: INCORRETA. Indica I, II e III (sobrecarga atrial esquerda, sobrecarga ventricular esquerda e atrial direita). O erro aqui é incluir sobrecarga ventricular esquerda: na estenose mitral pura o ventrículo esquerdo costuma estar pouco distendido e raramente hipertrofiado, já que o problema é de enchimento e não de pressão sistólica. Portanto sinais eletrocardiográficos de sobrecarga ventricular esquerda não são achado progressivo típico da estenose mitral; se aparecerem, busque outra etiologia coexistente.

Alternativa B: CORRETA. Reúne I, III e IV — sobrecarga do átrio esquerdo (marcada: P larga e entalhada, onda P bifásica em V1 ou componente terminal negativo em V1; fibrilação atrial frequente), sobrecarga do átrio direito (ondas P altas e pontiagudas em DII — "P pulmonale" — quando a hipertensão pulmonar acomete o VD/AD) e sobrecarga ventricular direita (desvio do eixo para a direita, R dominante em V1, sinais de hipertrofia direita). Esse é o padrão esperado ao passo que a doença evolui: aumento atrial esquerdo primeiro, seguido por alterações de sobrecarga direita secundárias à hipertensão pulmonar crônica.

Alternativa C: INCORRETA. Aponta apenas I e IV (sobrecarga do átrio esquerdo e do ventrículo direito). Falha em incluir a sobrecarga do átrio direito, que costuma acompanhar a hipertensão pulmonar crônica e a evolução para insuficiência do lado direito — o átrio direito frequentemente aumenta e gera alterações nas P (P altas em DII). Ou seja, a alternativa subestima as alterações atriais direitas que acompanham a progressão.

Alternativa D: INCORRETA. Afirma apenas sobrecarga ventricular esquerda. Como já dito, a estenose mitral isolada não provoca sobrecarga ventricular esquerda progressiva; ao contrário, o VE costuma estar normofuncional ou com volumes reduzidos por baixo enchimento. Logo essa alternativa está claramente equivocada.

Resposta: Alternativa B