Dica do autor: A necrose pancreática infectada é uma emergência. O objetivo imediato é controlar a fonte séptica com o menor trauma possível — não sair cortando abdome sem necessidade. O esquema moderno adotou a estratégia "step-up": iniciar com medidas menos invasivas (antibiótico adequado e drenagem percutânea guiada por imagem) para controlar sepse e só evoluir para necrosectomia (minimamente invasiva ou aberta) se não houver resposta. A escolha da via de drenagem depende do tempo de evolução, localização e maturação da coleção. Coleções organizadas, maduras e em contato direto com a parede gástrica podem ser abordadas endoscopicamente (cistogastrostomia), mas isso exige técnica especializada e é preferível quando há walled‑off necrosis (>4 semanas) e o paciente está relativamente estável. Se o paciente está clinicamente deteriorando e precisa de controle rápido da fonte, a drenagem percutânea guiada por TC/US é a opção imediata: pode ser feita à beira do leito, permite descomprimir a coleção, melhorar a sepse e servir de ponte para procedimentos subsequentes.

Alternativa A: INCORRETA. Drenagem endoscópica é uma ótima opção para coleções estomacais que estão maduras e bem aderidas à parede gástrica (walled‑off necrosis) e quando há equipe experiente. Mas é uma técnica planejada, geralmente para pacientes mais estáveis e coleções com maturação ≥4 semanas. No cenário de deterioração clínica aguda por necrose infectada, esperar ou tentar um procedimento endoscópico programado pode ser arriscado; além disso, se houver muito conteúdo sólido/necrótico, frequentemente é necessário combinar drenagem com necrosectomia endoscópica, o que aumenta complexidade.

Alternativa B: INCORRETA. Cistogastrostomia é a criação de comunicação entre a coleção e o estômago (pelo endoscópio ou cirurgicamente). Funciona bem quando a coleção está aderida e bem delimitada — é uma forma de drenagem interna indicada para pseudocistos maduros e walled‑off necrosis. Porém, no paciente que se deteriora por sepse relacionada a necrose infectada, a cistogastrostomia planejada não é a primeira escolha; além disso, se houver grande componente necrótico sólido e inflamação aguda, o risco de falha é maior.

Alternativa C: INCORRETA. Cistojejunostomia em Y de Roux é uma derivação cirúrgica interna indicada em casos crônicos ou quando outras tentativas falharam, especialmente para pseudocistos persistentes sem infecção ativa ou em centros sem acesso a técnicas minimamente invasivas. Tem maior morbidade e não é a medida mais adequada no contexto de necrose infectada aguda com deterioração clínica — hoje em dia é considerada abordagen de resgate ou para situações selecionadas.

Alternativa D: CORRETA. Drenagem percutânea é a melhor primeira opção quando há necrose pancreática infectada com deterioração clínica: permite controle rápido da fonte séptica, é executável com TC/US, enxuga a sobrecarga inflamatória e pode estabilizar o paciente para decisões seguintes. Faz parte da estratégia step‑up e frequentemente reduz necessidade de cirurgia aberta. Mesmo quando a coleção está próxima à parede gástrica, a necessidade de agir de forma rápida e a facilidade de acesso percutâneo fazem dessa abordagem a mais indicada inicialmente. Se necessário, após estabilização, pode‑se planejar drenagem interna endoscópica ou necrosectomia minimamente invasiva.

Resposta: Alternativa D