Dica do autor: O ponto-chave aqui é que imagem não é diagnóstico definitivo de comprometimento linfonodal. Em tumores pulmonares não pequenas células, a presença de captação aumentada na PET-TC em linfonodos mediastinais ou hilares aumenta a suspeita de doença N2/N1 mas tem falso-positivos (inflamação, infecções) e falso-negativos. O manejo racional exige confirmação histopatológica do estadiamento mediastinal antes de indicar cirurgia com intenção curativa que mude de lobectomia/segmentectomia para procedimentos mais amplos ou para terapia sistêmica. A ultrassonografia endobrônquica com punção aspirativa por agulha (EBUS-TBNA) é o método minimamente invasivo de eleição para amostragem de linfonodos mediastinais e hilares: permite acesso a estações 2, 4, 7 e hilares (10) com alta acurácia, baixo risco e recuperação rápida. Se o EBUS confirmar N2 multissetorial/bulky, o conduíte terapêutico muda (neoadjuvância ou cirurgia combinada com quimio/RT dependendo do caso); se for negativo e a suspeita permanecer alta, procede-se a mediastinoscopia cirúrgica para descarte. Em suma: antes de cortar, confirme linfonodos.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumonectomia direita com broncoplastia é uma conduta muito agressiva e não se justifica sem confirmação histológica do estadiamento mediastinal. Além disso, para um nódulo periférico de 4 cm o padrão cirúrgico usual é lobectomia com linfadenectomia sistemática quando o paciente é ressecável; pneumonectomia é reservada para quando a anatomia tumoral impossibilita outra ressecção e só após estadiamento definitivo.

Alternativa B: INCORRETA. Programar segmentectomia apical direita com esvaziamento mediastinal antes de confirmar a natureza dos linfonodos está fora de mão. Para tumores de 4 cm (T2) a lobectomia costuma ser a ressecção padrão oncologicamente adequada; segmentectomia é indicada em tumores menores e em pacientes selecionados com reserva pulmonar limitada. Mais importante: esvaziamento mediastinal definitivo pressupõe conhecimento histológico pré-operatório do status nodal quando isso pode alterar o plano terapêutico.

Alternativa C: INCORRETA. Encaminhar diretamente para neoadjuvância sem confirmação histológica de N2 não é apropriado. Neoadjuvância com quimio (ou quimiorradioterapia) é indicada quando há confirmação de doença mediastinal N2 (especialmente multissetorial ou volumosa). Iniciar terapia sistêmica apenas com base em PET expõe a paciente a tratamento potencialmente inadequado e pode privá-la de cirurgia curativa se os linfonodos forem apenas inflamatórios.

Alternativa D: CORRETA. Realizar amostragem dos linfonodos mediastinais e hilares por EBUS-TBNA é o próximo passo mais adequado. É o método minimamente invasivo de escolha para confirmação histológica do estadiamento mediastinal quando a PET evidencia captação aumentada. Permite planejar corretamente: se positivo para metástase, a indicação tende para terapia sistêmica/neoadjuvância ou cirurgia associada a tratamento multimodal; se negativo, e a suspeita clínica/imagenológica for baixa, a paciente pode seguir para resseção curativa com linfadenectomia. Lembre-se: em caso de EBUS negativo com forte suspeita há papel para mediastinoscopia cirúrgica.

Resposta: Alternativa D