Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer o padrão da curva do hCG após esvaziamento uterino. Após aspiração de mola hidatiforme, esperamos que o hCG decline de forma contínua até se tornar indetectável em semanas a meses. Quando o hCG estagna (plateau por várias medições) ou volta a subir, configuram-se os critérios de neoplasia trofoblástica gestacional (NTG/GTN) segundo a prática clínica: isso justifica tratamento e não apenas observação. Na maioria dos casos de GTN de baixo risco (pontuação prognóstica baixa), a primeira linha é quimioterapia de monoterapia — metotrexato com ácido folínico como resgate ou actinomicina D conforme regime escolhido. A contracepção hormonal de longa duração (como o implante de etonogestrel) não atrapalha a interpretação do hCG e é recomendada para evitar gravidez durante o seguimento e tratamento (o metotrexato é teratogênico, portanto contracepção eficaz é obrigatória). O pulo do gato é bater o olho na curva: se não há queda esperada, trate como GTN e instituir quimioterapia conforme escore e estádio, não reaspirar nem apenas observar.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar metotrexato é a conduta apropriada quando a curva do hCG demonstra critérios de GTN (plateau ou aumento). Para pacientes de baixo risco, a monoterapia com metotrexato (com ácido folínico de resgate) é o tratamento de escolha, com alta chance de cura e preservação da fertilidade. Antes de iniciar, faz-se estadiamento e cálculo do escore de risco (FIGO/WHO) para confirmar que o caso é de baixo risco; se fosse alto risco, o tratamento seria com esquema combinado (por exemplo EMA-CO). Importante: o implante de etonogestrel não impede o tratamento e é método contraceptivo adequado durante o uso de metotrexato.

Alternativa B: INCORRETA. Refazer a vácuo-aspiração não é a conduta indicada quando a curva do hCG mostra persistência/elevação compatível com GTN. A reevacuação só é considerada em casos muito selecionados (por exemplo, suspeita de restos molares volumosos detectáveis e com quadro hemorrágico) e raramente altera a história natural quando já há padrão sorológico de doença persistente. Além disso, tentar nova aspiração pode atrasar o início da quimioterapia eficaz.

Alternativa C: INCORRETA. Indicar histerectomia não é a primeira escolha em mulheres jovens que desejam fertilidade e cujo quadro é compatível com GTN de baixo risco. A histerectomia pode ser considerada em pacientes que não desejam gestação futura ou em situações de hemorragia incontrolável, massa uterina volumosa ou quando há indicação por outras razões. Mesmo assim, a quimioterapia é frequentemente necessária se houver doença extrauterina ou alto escore de risco.

Alternativa D: INCORRETA. Manter a observação clínica seria apropriado apenas se o hCG estivesse decrescendo de maneira consistente até zero. Diante de plateau ou elevação do hCG, a conduta expectante é inadequada porque atrasa terapia necessária e pode permitir progressão. Os critérios de GTN exigem intervenção — daí a necessidade de iniciar quimioterapia.

Resposta: Alternativa A