Nível de dificuldade: Intermediária.
Dica do professor: Pela anamnese e exame físico do paciente é possível identificar uma provável insuficiência cardíaca (dispneia aos esforços habituais, dispineia paroxística noturna, ictur cordis aumentado e desviado para a esquerda - visualizado através do impulso palpável na linha axilar anterior). Esses achados corroboram também com aumento do VE,, confirmado através da radiografiade tórax, além do aumento do AE evidenciado nesse mesmo exame (aumento do AE visto pelo deslocamento cranial do brônquio E, conhecido como "sinal da bailarina"). A insuficiência cardíaca congestiva corresponde à falha na função de bomba do coração e pode ser classificada como: direita, quando acomete as câmaras direitas e cursa com edema de MMII, ascite, hepatomegalia, entre outros; esquerda, quando cursa com congestão pulmonar, dispneia e edema agudo pulmonar; e congestiva bilateral, quando os sintomas já indicam acometimento dos lados D e E do coração, geralmente em casos mais avançados. Além disso, o paciente apresenta sopro holossistólico em foco mitral com irradiação para axila esquerda, o que corrobora com uma possível insuficiência mitral.A insuficiência mitral corresponde à falha no fechamento completo da válvula, que assim permite que sangue reflua do ventrículo para o átrio durante a sistóle ventricular. No contexto de uma insuficiência cardíaca congestiva, associada a uma insuficiência mitral, com aumento das câmaras cardíacas esquerdas, o desenvolvimento de uma fibrila;cão atrialé comum e esperada. A fibrilação atrial consiste em um ritmo cardíaco irregularmente irregular que demonstra no ECG ondas f, ausências de ondas P, intervalos RR irregulares, além de complexos QRS estreitos (na ausência de bloqueios de ramos) e FC entre 90 e 170 bpm. No exame físico do paciente podemos encontrar alguns achados de FA, como pulsos periféricos arritmicos e bulhas também arritmicas. Dessa forma, a questão nos pede a conduta mais adequada diante do caso clínico. O tratamento de pacientes com FA irá depender do tempo de evolução e das comorbidades associadas. Assim, poderá ser realizado o controle do ritmo e/ou o controle da frequência, associados ou não à anticoagulação.
Alternativa A: CORRETA. Como o paciente da questão está hemodinamicamente estável e apresenta doença cardíaca estrutural, a principal medida no tratamento da FA é o controle do rítmo cardíaco. Para isso podem ser utilizados betabloqueadores, antagonistas do canal de cálcio (verapamil oiu diltiazem) ou digitálicos. Nos casos de ICC grave, como com disfunção sistólica do VE, a digoxina (digitálico) é a principal escolha. Nos casos de ICC leve/moderada pode-se associar betabloqueadores a digitálicos.
Alternativa B: INCORRETA. A amiodarona não é o primeiro tratamento a ser cogitado nesses pacientes, vide comentários da alternativa C. Além disso, o uso de anticoagulantes antes de realizar a cardioversão depende do seu tempo de instalação e da disponibilidade de realizar um ecocardiograma.
Alternativa C: INCORRETA. A amiodarona na FA é utilizada para cardioversão química. Pelo fato do paciente apresentar doenças cardíacas que cursam com moficicações anatômicas, o risco da FA ser permamente ou irreversível é alto, não sendo nesses casos indicada a a cardioversão.
Alternativa D: INCORRETA. A cardioversão elétrica não está indicada no caso pois o paciente apresenta alterações cardíacas estruturais e assim há uma grande chance de, mesmo sendo revertida em um primeiro momento, a FA seja permanente e volta a acontecer.
Resposta correta, letra A.