Dica do autor: O pulo do gato nas lesões vesicais por trauma é diferenciar ruptura intraperitoneal da extraperitoneal, porque a conduta muda totalmente. A bexiga cheia e um impacto direto no abdome — situação clássica em motorista após libação alcoólica e lesão em colisão — predispõem à ruptura do fundo/doming da bexiga, que é coberto por peritônio: quando rompe, o contraste injetado por cistografia vaza livremente para a cavidade peritoneal, envolvendo alças intestinais e subindo para os espaços paracólicos. Já a ruptura extraperitoneal costuma ocorrer junto a fraturas pélvicas e o contraste fica confinado aos planos extraperitoneais (mesorreto, região perivesical), formando coleções delimitadas entre as estruturas. No cavalo de batalha diagnóstico, a cistografia retrógrada convencional ou a CT cistografia bem feita é o padrão — se há extravasamento livre intraperitoneal, a intervenção cirúrgica é mandatória: laparotomia (ou laparoscopia em centros experientes), cistorrafia em camadas com cateter vesical de demora, lavagem e dreno, antibiótico profilático e controle pós‑op com manutenção da sonda por dias até exame de imagem de cicatrização. A conduta conservadora com cateterismo e antibioticoterapia é reservada para rupturas extraperitoneais não complicadas.

Alternativa A: INCORRETA. "Cistografia inconclusiva, observação clínica e repetição do exame em 24 horas." Numa situação em que a imagem demonstra extravasamento evidente para cavidade abdominal (contraste envolvendo alças ou em espaço peritoneal) não se usa a espera. A observação e repetição em 24 h só cabem se o estudo realmente for tecnicamente insatisfatório e o paciente estiver sem sinais de irritação peritoneal; mas aqui há suspeita clara de ruptura intraperitoneal que exige correção cirúrgica imediata para evitar peritonite urinária.

Alternativa B: INCORRETA. "Cistografia normal, analgesia e orientações." Bater o olho na imagem e ver extravasamento já elimina essa opção. Uma cistografia normal não mostraria contraste livre na cavidade peritoneal; além disso, o quadro clínico de trauma com dor abdominal após impacto direto em bexiga cheia não é para mero controle de dor e alta sem investigação adequada.

Alternativa C: INCORRETA. "Lesão de bexiga extraperitoneal, cateterismo vesical de demora e antibioticoterapia." Essa é a conduta clássica para ruptura extraperitoneal isolada e não complicada. Porém, a imagem que acompanha a questão (e a descrição do caso) indica vazamento intraperitoneal — contraste livre envolvendo alças — portanto o manejo conservador com apenas sonda e ATB é insuficiente. Lembre‑se: extraperitoneal costuma ficar confinado aos tecidos perivesicais, já o intraperitoneal espalha‑se pela cavidade.

Alternativa D: CORRETA. "Lesão de bexiga intraperitoneal, laparotomia e cistorrafia." Essa é a resposta certa. Ruptura intraperitoneal exige abordagem cirúrgica: abrir, lavar a cavidade, identificar e suturar a lesão vesical (cistorrafia em camadas com fio absorvível), deixar cateter vesical de demora para descompressão por cerca de 7–14 dias e controle radiológico antes da retirada da sonda. Antibioticoterapia e dreno abdominal são parte do manejo. Em resumo: com sinais de extravasamento intraperitoneal, não tem enrolação — corre para a sala.

Resposta: Alternativa D