Dica do autor: Em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE ≤ 40%), o tratamento que modifica desfechos inclui inibidores do sistema renina‑angiotensina e betabloqueadores específicos. O pulo do gato é iniciar a terapia que reduz mortalidade assim que o paciente estiver compensado e com função renal adequada — primeiro um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ou BRA, se houver intolerância), em dose baixa e titulação progressiva; depois, quando o quadro estiver estável e euvolêmico, introduzir um betabloqueador cardioseletivo com benefício comprovado (ex.: carvedilol, metoprolol succinato ou bisoprolol). Diuréticos intravenosos/sistêmicos são fundamentais para descompensações agudas, mas não substituem a terapia neuro‑hormonal que melhora sobrevida. Digitálicos e espironolactona têm indicações específicas e não são a escolha inicial para todo paciente: digoxina reduz hospitalizações sintomáticas, porém sem benefício em mortalidade; espironolactona é indicada em pacientes selecionados com FE muito reduzida e sintomas persistentes, com cuidado renal/eletrolítico. Hidralazina/nitratos são alternativa quando há intolerância a IECA/BRA ou em combinação em grupos específicos. Em resumo: paciente compensado, FE 38% e função renal normal — comece IECA e, em seguida, adicione betabloqueador quando estável.

Alternativa A: INCORRETA. Digoxina e furosemida são úteis para controle de sintomas e alívio de congestão, respectivamente, mas não são a terapia que modifica mortalidade em primeira linha. A digoxina é indicada para reduzir internações em pacientes com sintomas persistentes apesar de terapia otimizada, ou em FA com resposta ventricular rápida; não é preferência inicial em paciente compensado com FE 38% e função renal normal. Hidralazina não é indicada rotineiramente como segunda etapa; sua associação com nitrato tem papel em pacientes intolerantes a IECA/BRAs ou em pacientes negros sintomáticos que já fazem terapia padrão. Portanto, essa opção não segue a sequência recomendada.

Alternativa B: INCORRETA. A digoxina isolada, seguida de espironolactona, também não é a melhor estratégia inicial. Espironolactona (antagonista da aldosterona) reduz mortalidade e hospitalizações em pacientes com FE ≤ 35% e sintomas graves (ex.: NYHA III–IV) ou em pós‑IAM com disfunção ventricular; aqui a FE é 38% e o paciente está compensado, então não é indicação automática. Além disso, a espironolactona exige cautela com potássio e creatinina; como primeira medicação adicional, prioriza‑se IECA. Digoxina pode ser considerada mais tarde se houver sintomas residuais ou arritmias, mas não antes de instituir terapia neuro‑hormonal básica.

Alternativa C: CORRETA. Inibidor da ECA é o tratamento adicional que modifica prognóstico em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e deve ser iniciado em paciente compensado com função renal e eletrólitos normais. Iniciar IECA em baixa dose e titular conforme tolerância é a base; em seguida, acrescentar betabloqueador comprovado (carvedilol ou metoprolol succinato) quando estiver clinicamente estável e euvolêmico. Essa combinação reduz mortalidade, internações e melhora sintomas. Fique ligado: monitorar pressão arterial, creatinina e potássio após início/titulação, e iniciar betabloqueador de forma lenta para evitar descompensação.

Alternativa D: INCORRETA. Nitrato mais furosemida alivia congestão (furosemida) e pode ajudar isquemia/sintomas de angina (nitrato), mas não substituem IECA como terapia inicial que modifica sobrevida. Além disso, nitratos devem ser reservados para indicações específicas; acrescentar betabloqueador sem antes instituir IECA quando indicado não segue a sequência ideal. Em síntese, essa opção trata sintomas, mas não prioriza terapia neuro‑hormonal com benefício prognóstico comprovado.

Resposta: Alternativa C