Dica do autor: O paciente apresenta um quadro típico de intolerância à glicose dentro do contexto de síndrome metabólica: obesidade mórbida, hipertrigliceridemia e glicemia de jejum ligeiramente elevada com curva de tolerância oral mostrando pico em nível pré-diabético. O pulo do gato aqui é identificar quem, além das intervenções no estilo de vida (dieta, atividade física e perda de peso), se beneficia de terapia medicamentosa para reduzir a progressão para diabetes tipo 2. Metformina, uma biguanida que reduz a produção hepática de glicose e melhora a sensibilidade insulinêmica, mostrou reduzir a incidência de diabetes em indivíduos de alto risco — principalmente naqueles com IMC elevado (tipicamente ≥35 kg/m²), idade relativamente jovem (<60 anos) e sinais claros de resistência insulínica. É um fármaco com baixo risco de hipoglicemia, efeito neutro ou de leve perda de peso e perfil de segurança adequado neste paciente (creatinina normal). No fim das contas, bater o olho e saber: paciente obeso com intolerância à glicose = metformina entra como opção racional além das medidas não farmacológicas.

Alternativa A: INCORRETA. Inibidor de DPP‑4 (sitagliptina) é indicado como terapia para diabetes tipo 2 quando se busca adição à metformina ou quando há contraindicação/efeito adverso à metformina. Não há indicação rotineira de sitagliptina para prevenção em pré‑diabéticos; além disso, é uma opção de custo mais elevado e sem evidência robusta de redução da progressão de pré‑diabetes para diabetes comparável à metformina.

Alternativa B: INCORRETA. Inibidor de SGLT2 (dapagliflozina) tem papel consolidado no tratamento do diabetes tipo 2, com benefícios cardiovasculares e renais em pacientes selecionados. Porém, também não é indicado para manejo de intolerância à glicose/prediabetes como terapia de prevenção primária. Além disso, seu mecanismo (provocar glicosúria) traz riscos como infecções genitais e, relativamente, aumento do volume urinário — indesejável em prevenção em indivíduos com função renal normal e sem diagnóstico estabelecido de diabetes.

Alternativa C: INCORRETA. Sulfonilureias (como glibenclamida) estimulam secreção de insulina e tendem a causar ganho de peso e risco de hipoglicemia — características pouco desejáveis em prevenção. Além disso, não há indicação de sulfonilureias para pré‑diabetes; são medicamentos para tratamento do diabetes estabelecido quando se busca controle glicêmico e não para impedir a progressão em pacientes com intolerância à glicose.

Alternativa D: CORRETA. Metformina é a escolha mais adequada neste cenário: paciente com IMC muito elevado, intolerância à glicose e fatores de risco para progressão para diabetes. Tem eficácia para reduzir a incidência de diabetes em indivíduos de alto risco, bom perfil de segurança (sem hipoglicemia significativa), potencial para estabilizar ou reduzir peso e função renal atual compatível com seu uso (creatinina 0,8 mg/dL). A posologia usual para prevenção costuma iniciar com dose baixa para reduzir efeitos gastrointestinais e ser escalonada (por exemplo 500 mg/dia aumentando até 850–1000 mg duas vezes ao dia conforme tolerância), com monitorização da função renal.

Resposta: Alternativa D