Dica do autor: Quando você bate o olho nesse caso tem que ligar dois pontos: trabalhador rural + ferimento por animal desconhecido, e sinais sistêmicos — mialgia difusa, disfagia e urina escurecida. Esse conjunto puxa para envenenamento por ofídio. Alguns venenos têm efeito neurotóxico (bloqueio da junção neuromuscular) e cursam com sinais bulbares e oculares: ptose, dificuldade para deglutir, fraqueza de pares cranianos e diplopia. Outros venenos (ou componentes do mesmo veneno) causam rabdomiólise e injúria renal, produzindo urina cor de chá por mioglobina; na urina às vezes o exame tipo fita dá hemoglobina positiva com ausência de hemácias ao exame microscópico. Laboratorialmente espera-se elevação marcada de CK, mioglobina na urina, e alterações eletrolíticas (hipercalemia aguda; o cálcio tende a ficar baixo na fase aguda por deposição nos tecidos lesionados e pode subir apenas na recuperação). Ou seja: disfagia + mialgia + urina escura = pensa em envenenamento com componente miotóxico; se houver sinais bulbares/oculares esperados são a diplopia e a ptose por atuação neurotóxica.

Alternativa A: INCORRETA. Troponina elevada não é o achado-chave nesse cenário. Embora alguns venenos possam causar injúria cardíaca rara e elevação de troponina, não é o sinal clínico predominante para correlacionar com disfagia, mialgia difusa e urina escura. O pulo do gato aqui é pensar em efeitos neurotóxicos e miotóxicos, não primariamente miocárdicos.

Alternativa B: INCORRETA. Rinorreia não faz sentido no contexto descrito. Corrimento nasal é típico de alergias, infecções respiratórias ou intoxicações específicas, mas não explica a combinação de disfagia, mialgia generalizada e urina escurecida após acidente por animal.

Alternativa C: INCORRETA. Hipercalcemia também não é o esperado na fase aguda de rabdomiólise: inicialmente costuma ocorrer hipocalcemia (o cálcio se deposita nos sítios de necrose) e, só mais tarde, na recuperação, pode ocorrer hiperconcentração de cálcio. Além disso, a hipercalcemia não explica os sinais neurológicos/bulares apresentados.

Alternativa D: CORRETA. Diplopia é o achado compatível com ação neurotóxica do veneno sobre a junção neuromuscular e músculos oculomotores. A presença de disfagia (sinal bulbar) junto com mialgia e urina escura (sugestiva de mioglobinúria) torna plausível um envenenamento com componentes neurotóxicos e miotóxicos que cursa com acometimento ocular — ou seja, diplopia/ptose são esperadas.

Resposta: Alternativa D