Dica do autor: Ao escolher um antipsicótico para pacientes com comorbidades hepáticas, como a cirrose compensada, é fundamental considerar o perfil farmacocinético da medicação, especialmente a via de metabolização. A maioria dos antipsicóticos é metabolizada extensivamente no fígado, através do sistema enzimático do citocromo P450, o que pode levar à acumulação da droga, maior risco de efeitos colaterais e até hepatotoxicidade em pacientes com insuficiência hepática.

Nesses casos, a paliperidona (metabólito ativo da risperidona) ganha destaque por possuir metabolismo hepático mínimo e excreção predominantemente renal. Ela é eliminada quase inalterada pelos rins e, por isso, é considerada a escolha mais segura em pacientes com disfunção hepática. Além disso, tem perfil eficaz no controle dos sintomas psicóticos e está disponível em formulações orais e injetáveis de longa duração (formato palmitato).

Outro ponto relevante no caso é o tabagismo crônico: o cigarro induz a CYP1A2, enzima que metaboliza algumas medicações (como a olanzapina e a clozapina), podendo alterar seus níveis plasmáticos. Logo, além da função hepática, o hábito tabágico também interfere na escolha.

Portanto, em um paciente com cirrose compensada e histórico de tabagismo, a paliperidona é a alternativa mais segura e eficaz.

Alternativa A: INCORRETA. A olanzapina é amplamente metabolizada no fígado, principalmente pela CYP1A2. O tabagismo crônico acelera seu metabolismo, o que pode demandar ajuste de dose. Em pacientes com doença hepática, sua farmacocinética pode ser imprevisível, o que desfavorece seu uso seguro nesse perfil.

Alternativa B: INCORRETA. A clozapina tem metabolismo hepático extenso, também via CYP1A2, e ainda está associada a efeitos adversos graves como agranulocitose, convulsões e hipotensão. Além disso, seu uso requer monitoramento hematológico intensivo, o que não é ideal em pacientes com doença hepática crônica.

Alternativa C: CORRETA. A paliperidona é o metabólito ativo da risperidona e possui um perfil farmacocinético único entre os antipsicóticos: metabolismo hepático mínimo e eliminação renal predominante. Essa característica a torna ideal para pacientes com comprometimento hepático. Além disso, sua eficácia no tratamento de sintomas psicóticos agudos é bem estabelecida.

Alternativa D: INCORRETA. A quetiapina sofre metabolismo hepático extensivo, principalmente pelas enzimas CYP3A4 e CYP2D6. Em pacientes com cirrose compensada, o risco de acúmulo e efeitos adversos é maior. Não é a melhor escolha nesse contexto clínico.

Alternativa E: INCORRETA. O aripiprazol também é metabolizado no fígado, por meio das enzimas CYP2D6 e CYP3A4. Embora seu perfil de efeitos colaterais seja favorável, o fato de ter metabolismo hepático relevante o torna menos indicado para pacientes com cirrose.

Resposta: Alternativa C

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.