Dica do autor: Questão interessante e inteligente. Temos um paciente diabético em uso de Metformina e Empaglifozina – um inibidor da SGLT2, que ao viajar cursa com um episódio de diarreia do viajante e chega à emergência desidratado. A primeira vista, poderíamos esperar que a desidratação fosse estar atribuída a diarreia unicamente. Com a diarreia, temos uma perda direta de bicarbonato nas fezes, e isso em geral causa uma acidose metabólica com ânion-gap normal. Porém, na gasometria, não é isso que encontramos. Temos de fato um pH de 7,26, indicativo de acidose e um HCO3 de 12, confirmando que temos uma Acidose Metabólica. Quando vamos para o cálculo do ânion-gap (Na – Cl + HCO3), temos um Ânion-Gap aumentado – de 23 (valor normal de 8-12), o que nos direcionaria para outras etiologias para essa acidose metabólica (hiperlactatemia, uremia, cetoacidose e intoxicações). A priori, nenhuma das quatro principais etiologias parece provável. Maaaas, temos um detalhe! Os inibidores de SGLT2, principalmente em um contexto de doença aguda devem ser suspensos (e essa orientação deve ser dada em consultórios para essas pacientes à introdução), pois estão relacionados a um risco aumentado de cetoacidose diabética euglicêmica, que inclusive parece ser o caso do paciente em questão (Glicemia de 145), justificando todo o quadro encontrado.

Alternativa A: INCORRETA. Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, diante da cetonemia, vê o nível sérico de beta hidroxibutirato, que aumenta mais precocemente e mais intensamente do que o acetoacetato, medido na urina. A mensuração da cetonemia é especialmente importante se o paciente estiver em uso de inibidores de SGLT2.

Alternativa B: INCORRETA. Alternativa maldosa e super específica. Especialmente na cetoacidose euglicêmica, por conta do uso dos iSGLT2, podemos ter redução da cetonuria por aumento da absorção tubular de acetoacetato, apesar do aumento da cetonemia.

Alternativa C: CORRETA. Como indicado na Dica do Autor.

Alternativa D: INCORRETA. É euglicêmica (glicemia < 200).

Resposta: Alternativa A e C.

Nota*: Após o recurso a banca aceitou também a alternativa A como correta. Não anularam a questão.