Dica do autor: A doença de Paget (osteíte deformante) é um distúrbio do remodelamento ósseo caracterizado por aumento focal e desorganizado da atividade osteoclástica seguido por intensa atividade osteoblástica. O resultado é um osso volumoso, deformado, com áreas mistas de reabsorção e esclerose — ou seja, radiografias com lesões líticas e densas simultâneas, espessamento cortical e alargamento das estruturas ósseas. Clinicamente costuma afetar idosos (>55–60 anos), provocando dor óssea crônica, deformidades (arco nos membros longos), hipertrofia craniana com aumento de volume do crânio e sinais neurológicos auditivos devido à compressão coclear. Laboratorialmente o achado mais útil é elevação marcada da fosfatase alcalina (reflexo da atividade osteoblástica), enquanto cálcio e fosfato séricos permanecem geralmente normais — o que ajuda a diferenciar de processos destrutivos sistêmicos com hipercalcemia. Marcadores de formação (p.ex. ALP) e de reabsorção (p.ex. telopeptídeos N e C) podem estar elevados concomitantemente, refletindo a fase mista da doença. No raio-X, o “cotton-wool” do crânio, espessamento da linha ileopectínea na pelve e arqueamento tibial são achados clássicos. O pulo do gato é bater o olho no conjunto: paciente idoso com aumento de volume ósseo, radiografias mistas lítico-escleróticas e ALP alta com cálcio normal — tudo apontando para Paget.

Alternativa A: INCORRETA. Metástases ósseas (p.ex. adenocarcinoma de próstata) frequentemente produzem lesões escleróticas na fase osteoblástica e podem elevar a fosfatase alcalina. Contudo, metástase não costuma causar aumento difuso do volume ósseo nem deformidade progressiva típica da doença de Paget (arco tibial, hipertrofia craniana com aumento do diâmetro). Radiograficamente as metástases são mais focais e multifocais, sem o padrão combinado de reabsorção seguida de formação exuberante e sem o espessamento difuso da linha ileopectínea como descrito. Além disso, quadro sistêmico, história de câncer primário e achados laboratoriais (proteína monoclona, marcadores tumorais) ajudariam a diferenciar.

Alternativa B: INCORRETA. O mieloma múltiplo cursa classicamente com múltiplas lesões líticas bem demarcadas (“punched-out”), dor óssea e risco de fraturas patológicas; porém a fosfatase alcalina costuma permanecer normal ou baixa, já que há grande reabsorção óssea sem resposta osteoblástica significativa. Além disso, frequentemente há anemia, hipercalcemia, proteinúria/hipergamaglobulinemia monoclonal e presença de plasmócitos na medula. O padrão radiográfico descrito na questão (áreas de esclerose e reabsorção, aumento volumétrico do crânio, espessamento e deformidade) é pouco compatível com mieloma.

Alternativa C: CORRETA. Todos os achados combinam com doença de Paget: idade avançada, dor óssea crônica, cefaleia e perda auditiva por envolvimento craniano, aumento de volume craniano, deformidade em tíbia com arqueamento, radiografias com áreas de reabsorção e esclerose e espessamento da linha ileopectínea na pelve; além de elevação simultânea de marcadores de formação e reabsorção óssea com cálcio e fósforo séricos normais. Esse conjunto clínico-radiológico-laboratorial é típico e permite estabelecer a hipótese principal de Paget.

Alternativa D: INCORRETA. Osteoporose avançada causa perda difusa da massa óssea e predisposição a fraturas por fragilidade, sem provocar aumento focal de volume ósseo, lesões escleróticas localizadas ou espessamento cortical marcado. A fosfatase alcalina costuma estar normal na osteoporose, e o diagnóstico/conduta não se baseiam no conjunto radiológico descrito. Portanto não é a explicação para esse quadro.

Alternativa E: INCORRETA. Displasia fibrosa pode causar deformidade óssea e lesões expansivas, por vezes com aspecto em vidro fosco, e ocorrer em padrão monostótico ou poliostótico; entretanto, costuma manifestar-se mais cedo na vida e não provoca o padrão difuso de esclerose e reabsorção associado ao aumento de volume ósseo em idosos nem o perfil laboratorial típico (ALP marcadamente elevada com cálcio normal) visto aqui. O aspecto radiográfico e a idade tornam a displasia fibrosa menos provável.

Resposta: Alternativa C