Dica do autor: Quando você bate o olho nesse caso, o pulo do gato é identificar que temos um quadro de icterícia colestática crônica com perda ponderal, massa em hipocôndrio direito e imagem de tumor em topografia duodenopancreática com enlace do tronco celíaco. Enlace (ou envolvimento) arterioso do tronco celíaco é sinal de doença localmente avançada e, na prática, costuma tornar o tumor tecnicamente irressecável para intenção curativa. Além disso, o paciente está desnutrido (albumina 2,5) e colestático (bilirrubina direta elevada), o que aumenta o risco operatório e limita a possibilidade de quimioterapia sem antes corrigir a obstrução biliar. Nesses cenários o manejo inicial é paliativo e direcionado para alívio da obstrução das vias biliares: a CPRE para drenagem e colocação de prótese endoscópica é o procedimento de escolha, com melhora dos sintomas, correção parcial da icterícia e preparo para terapias sistêmicas posteriores, caso haja indicação. Fique ligado: quando a CPRE não for possível, a drenagem biliar percutânea é alternativa; e, para paliação a longo prazo, próteses metálicas auto-expansíveis costumam ter maior patência que as plásticas.

Alternativa A: INCORRETA. A duodenopancreatectomia (procedimento de Whipple) é indicada quando há intenção curativa em tumores ressecáveis da cabeça do pâncreas sem envolvimento arterial maior. O enlace do tronco celíaco indica comprometimento arterial significativo, caracterizando doença localmente avançada/irressecável — portanto cirurgia de ressecção curativa não é aconselhável aqui. Além disso, o estado nutricional e a icterícia aumentam o risco cirúrgico.

Alternativa B: INCORRETA. A pancreatectomia com esplenectomia em bloco é mais aplicável a tumores do corpo/cauda que invadam estruturas adjacentes; não é a escolha para cabeça/porção duodenopancreática. Mesmo quando se pensa em ressecar vasos, o comprometimento do tronco celíaco raramente é passível de ressecção segura e rotineira — isso configura doença avançada. Ou seja, a abordagem cirúrgica radical não é indicada neste caso.

Alternativa C: CORRETA. A CPRE com colocação de stent papilar (drenagem biliar endoscópica) é a conduta mais adequada inicialmente: alivia a obstrução biliar, melhora a icterícia e os sintomas, reduz risco de colestase/colangite e permite otimizar o paciente (nutrição, função hepática) para decisões terapêuticas subsequentes. Como o tronco celíaco está em enlace, o objetivo aqui é paliativo — estentagem endoscópica é rápida, efetiva e preferível quando a via endoscópica é factível. Lembre-se: prótese metálica costuma ter melhor patência para paliar por mais tempo do que prótese plástica.

Alternativa D: INCORRETA. Quimioterapia neoadjuvante pode ser considerada em tumores borderline para tentar downstaging; porém neste caso há claro envolvimento arterial do tronco celíaco (mais sugestivo de irressecabilidade) e o paciente está com icterícia significativa e albumina baixa. Quimioterapia com bilirrubina elevada é limitada por hepatotoxicidade e maior toxicidade; portanto, antes de qualquer esquema sistêmico é imperativo drenar as vias biliares e otimizar condições clínicas. Logo, não é a conduta inicial.

Resposta: Alternativa C