Dica do autor: Em tumor de cabeça de pâncreas com metástases hepáticas há doença sistêmica estabelecida — isso tira qualquer chance curativa de ressecção. O objetivo passa a ser paliativo: controlar os sintomas (icterícia, prurido, caquexia), minimizar internações e permitir, quando possível, terapia sistêmica. O pulo do gato é escolher a maneira de desobstruir a via biliar que traga alívio rápido com o menor risco possível. Em pacientes com expectativa de sobrevida limitada e/ou com alto risco cirúrgico, a drenagem endoscópica (ou, se necessário, drenagem percutânea) com prótese autodesexpansível deve ser a primeira escolha — tem menos morbidade e tempo de recuperação bem menor que derivação cirúrgica. Quando a via endoscópica falha, recorre-se à via percutânea; a derivação cirúrgica (colecodojejunostomia em Y de Roux) fica reservada para situações selecionadas (obstrução associada de trânsito gástrico, falha de métodos menos invasivos, expectativa de vida maior e paciente bem preparado). Quimioterapia sistêmica palliativa pode ser considerada depois da resolução da icterícia se o paciente estiver em condição clínica para isso, mas radioterapia ou quimio neoadjuvante não têm papel curativo em doença já metastática.

Alternativa A: INCORRETA. A cirurgia de Whipple (pancreatoduodenectomia) é o tratamento potencialmente curativo para tumores ressecáveis da cabeça do pâncreas sem metástase distante. Na presença de metástases hepáticas, a ressecção não é indicada porque não altera o caráter sistêmico da doença e expõe o paciente a cirurgia de grande porte com alta morbidade e recuperação longa — péssima relação risco/benefício nesse cenário.

Alternativa B: INCORRETA. A coledocojejunoanastomose em Y de Roux (derivação cirúrgica biliar) resolve a obstrução de forma definitiva, mas é procedimento invasivo com risco perioperatório significativo. Indica-se quando alternativas menos invasivas falham ou em pacientes com expectativa de vida razoável e condição clínica favorável, ou quando há obstrução duodenal concomitante que exige derivação. No idoso com metástases hepáticas múltiplas, prefere‑se evitar cirurgias desse porte se existe opção endoscópica/percuntânea eficaz.

Alternativa C: CORRETA. A colocação de prótese na via biliar (por via endoscópica — ERCP — ou, se ERCP falhar, por via transhepática percutânea) é a conduta de escolha em obstrução maligna sintomática em paciente com doença metastática. Proporciona alívio rápido da icterícia e do prurido, tem menor morbidade que cirurgia e permite encaminhar para terapia sistêmica paliativa quando indicado. Próteses metálicas autoexpansíveis são preferíveis em pacientes com expectativa de sobrevida maior porque têm maior patência; próteses plásticas em geral entopem mais rápido.

Alternativa D: INCORRETA. Radioquimioterapia neoadjuvante tem indicação restrita a tumores localmente avançados ou borderline que se quer tentar converter para ressecáveis; não é tratamento neoadjuvante em doença já metastática. Na presença de metástases, o tratamento sistêmico é paliativo e não há justificativa para radioterapia neoadjuvante visando cura. Além disso, a icterícia precisa ser resolvida antes de muitas opções de quimioterapia.

Alternativa E: INCORRETA. Não procede — existe opção paliativa eficaz e menos invasiva (prótese biliar), logo não se enquadra a alternativa “nenhuma das anteriores”.

Resposta: Alternativa C